Միզապարկի ֆլյուորեսցենտային ներմիզուկային մասնահատման բարդությունների նվազեցումը բիպոլյար եղանակի կիրառմամբ
Բանալի բառեր. միզապարկի քաղցկեղ, ֆլյուորեսցենցիա, բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում
Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման ստանդարտ է համարվում ուռուցքի ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ): Հիվանդների 60%-ի (ըստ տարբեր հեղինակների 50-80%) մոտ միզապարկի մակերեսային ուռուցքների ՆՄՄ-ից հետո առաջանում են հիվանդության կրկնողություններ, ընդ որում, 1/3–ի մոտ դիտվում է մակերեսային ուռուցքի անցում ինվազիվ ձևի, և նկատվում է հիվանդության խորացում [1,5]:
Միզապարկի քաղցկեղը հանդիսանում է ամբողջ ուրոթելի հիվանդություն: Բացի սպիտակ լույսուվ լավ երևացող էկզոֆիտ ուռուցքներից, գոյություն ունեն նաև մանր պապիլյար ուռուցքներ և լորձաթաղանթի հարթ ախտահարումներ (carcinoma in situ, տարբեր աստիճանի դիսպլազիաներ), որոնք ստանդարտ ՆՄՄ ժամանակ չեն հայտնաբերվում և չհեռացված ուռուցքների շարունակական աճը բերում է ախտադարձերի [2,3]: Օրինակ, միզապարկի ուռուցքի ՆՄՄ-ից 2-8 շաբաթ անց հսկիչ ՆՄՄ ժամանակ 38-64% դեպքերում չարորակ ուռուցքներ են հեռացվել:
Այս հանգամանքը հաշվի առնելով, կիրառվում են միզապարկի ուռուցքների հայտնաբերման լրացուցիչ մեթոդներ: Ստանդարտ ցիստոսկոպիայով չհայտնաբերվող ուռուցքների ախտորոշման ընդունված մեթոդ են համարվում 6 տարբեր տեղամասերից միզապարկի կույր բիոպսիաները և միզապարկի լվացման ջրերի բջջաբանական հետազոտությունը: Սակայն վերջիններս հայտնի են իրենց ցածր զգայունությամբ:
Նյութը և մեթոդները
Ներկա հետազոտության հիմքում ընկած է 2006-2008 թթ. ժամանակահատվածում ՀՀ ԱՆ Բ.Ա. Ֆանարջյանի անվան Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում հետազոտված և մոնոպոլյար ՆՄՄ ենթարկված միզապարկի մակերեսային քաղցկեղով 168 հիվանդների և բիպոլյար ՆՄՄ ենթարկված շուրջ 100 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծությունը:
5-ամինոլևուլինաթթվի (այսուհետ` 5-ԱԼԹ) 3% լուծույթով միզապարկի ուռուցքների ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ մոնոպոլյար ՆՄՄ կատարվել է 71 հիվանդների, որոնց բուժման արդյունքների վերլուծությունը համեմատվել է ստանդարտ մոնոպոլյար ՆՄՄ կատարված 97 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծության հետ: Ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքները համեմատվել են 2010-2012թթ ՈւԱԿ-ում բիպոլյար ՆՄՄ (այդ թվում նաև միզապարկի ՆՄՄ ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ) ենթարկված հիվանդների մոտ:
Մեր կողմից ներդրվել է ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման կիրառման յուրօրինակ տեխնո-լոգիա` միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի վիրահատական բուժման արմատականության բարձրացման նպատակով: ՆՄՄ ամբողջ վիրահատությունը բաժանված է երկու փուլի: Առաջին փուլում ՆՄՄ կատարվում է ընդունված մեթոդով, երբ դիտարկումը կատարվում է սպիտակ լույսի պայմաններում և հեռացվում են միզապարկի պատի տեսանելի ուռուցքային փոփոխված հատվածները: Ուռուցքային բոլոր գոյացությունների հեռացումից հետո, ըստ էության ստանդարտ ՆՄՄ ավարտից հետո, անցնում ենք երկրորդ փուլին: Կապույտ- մանուշակագույն լույսով դիտարկման ժամանակ հնարավորություն է ընձեռվել գնահատել ուռուցքների մասնահատման ամբողջականությունը` բարձր ֆլյուորեսցենտմամբ հատվածների հայտնաբերման ճանապարհով: Բոլոր նոր հայտնաբերված ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել է բիոպսիա, այնուհետև, ըստ էության, կատարվել է կրկնակի ՆՄՄ` ֆլյուորեսցենտող լույսով: Ուրոթելի չֆլյուորեսցենտվող, բայց կասկածելի հատվածներից կեղծ-բացասական արդյունքների բացառման նպատակով նույնպես վերցվել է բիոպսիա: Բացի այդ, կատարվել է հսկիչ կույր բիոպսիաներ լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող ու անփոփոխ հատվածներից:
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունավետության գնահատումը
Միզապարկի մոնոպոլյար ներմիզուկային մասնահատման արմատականության, ֆլյուորես-ցենտային հսկողության հավաստիության մակարդակի որոշման նպատակով կատարվել են 390 բիոպսիաներ (միջինում` յուրաքանչյուր հիվանդից 5,5 բիոպսիա): Միզապարկի ստանդարտ մոնոպալյար ներմիզուկային մասնահատումից հետո 52 հիվանդների ֆլյուորեսցենտվող հատ-վածներից կատարվել են 167 բիոպսիաներ: Հյուսվածաբանական հետազոտությունների ժամանակ 167 ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցված բիոպտատներից 106-ում հայտնա-բերվել են քաղցկեղային բջիջներ: Ֆլյուորեսցենտվող հատվածներում ուռուցքային գոյացությունների հայտնաբերման դեպքում արդյունքը գնահատվում է իրական-դրական:
Ուրոթելի ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից 61 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության ժամանակ ստացվել են կեղծ-դրական արդյունքներ, քանի որ միզապարկի պատի փոփոխությունները պայմանավորված էին բորբոքումով կամ լորձաթաղանթի թեթև կամ միջին աստիճանի դիսպլաստիկ փոփոխություններով:
Իրական-բացասական ու կեղծ-բացասական արժեքների որոշման նպատակով յուրաքանչյուր ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը ավարտվում էր միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաներով: Այսպիսով, բոլոր 71 վիրահատությունների ընթացքում լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցվել է 223 բիոպսիա:
Ուռուցքի բացակայության դեպքում միզապարկի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների արդյունքները գնահատվել են որպես իրական-բացասական` 221 բիոպտատ:
Միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների ժամանակ հյուսվածքների երկու բիոպտատներում հայտնաբերվել են չարորակ նորագոյացությունների բջիջներ, ինչը մեկնաբանվել է որպես կեղծ-բացասական արդյունք: Միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման ժամանակ ստացված 429 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության տվյալների և ֆլյուորեսցենտման արդյունքների միջև հարաբերակցությունը ներկայացված է աղյուսակ 1-ում:
Աղյուսակ 1
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական
հետազոտության արդյունքների հարաբերակցությունը
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունքներ | Ընդհանուր | Ձևաբանական հետազոտության արդյունքները | |||
Քաղցկեղ | Ոչ քաղցկեղ | ||||
բացարձակ | % | բացարձակ | % | ||
Ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածք | 167 | 106(A) | 63,5 | 61(C) | 36,5 |
Չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածք | 223 | 2(B) | 0,89 | 221(D) | 99,11 |
Ընդամենը |
| p<0,05 | p<0,05 | ||
390 | 108 | 282 | |||
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության և բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության արդյունքների հարաբերակցության հիման վրա հաշվարկվել են թեստի ճշգրտության աստիճանի ցուցանիշները:
Ուռուցքին համապատասխանող դրական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 160/167, այսինքն,հավանականությունը, որ ֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի ուռուցքային, գնահատվում է 63,5%:
Ոչ ուռուցքային հյուսվածքներին համապատասխանող բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխագուշակվող արժեքն է 233/235: Այլ խոսքերով, հավանականությունը, որ չֆլյուորեսցենտվող հյուսվածքը կլինի բարորակ, գնահատվում է 99,11%:
Ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեթոդի զգայունությունը կազմել է. 98,1% սպեցիֆիկությունը` 78,3%:
71 հիվանդից 37-ի դեպքերում, որը կազմում է 52,1%, ֆլյուորեսցենտային հսկողության պայմաններում հայտնաբերվել և հեռացվել են չարորակ նորագոյացություններ, որոնք ստանդարտ մեթոդով իրականացվող ներմիզուկային մասնահատման ժամանակ չեն նկատվել:
Ֆլյուորեսցենտային հսկողության անցկացման ժամանակ 71 ՆՄՄ-ից 52-ի (73,2%) մոտ վիրահատության առաջին փուլի ավարտից հետո հայտնաբերվել են լորձաթաղանթի ֆլյուորեսցենտվող օջախներ: Ընդ որում 37 հիվանդների մոտ (71,2%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ ախտորոշվել է քաղցկեղ:
15 հիվանդների մոտ (28,8%) ֆլյուորեսցենտումը պայմանավորված էր միզապարկի պատի բորբոքային փոփոխություններով կամ լորձաթաղանթի թեթև ու միջին աստիճանի դիսպլազիաներով:
Ներմիզուկային ստանդարտ մասնահատումից հետո հայտնաբերված մնացորդային ուռուցքներով 14 հիվանդների մոտ (37,8%) հյուսվածաբանական հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է carcinoma in situ: Մակերեսային (Ta-1) պապիլյար ուռուցքներ հայտնաբերվել և հեռացվել են 23 հիվանդների մոտ, որը կազմում է 62,2%:
Միզապարկի ՆՄՄ արմատականության նկատմամբ ֆլյուորեսցենտային հսկողության ժամանակ բարձր զգայունությունը ավելի կարևոր է, քան սպեցիֆիկությունը, քանի որ հսկողության հիմնական խնդիրն է վիրահատության ժամանակ չհայտնաբերված ուռուցքների տեսանելիացումն ու հեռացումը, և այդպիսով ՆՄՄ արմատականության բարձրացումը: Բացի ուռուցքներից, դիսպլազիաների հեռացումը հիվանդության ընթացքի կանխատեսման համար նույնպես բարենպաստ գործոն է: Լորձաթաղանթի բորբոքային-փոփոխված ֆլյուորեսցենտվող հատվածների հեռացումը ավելի քիչ վտանգավոր է, քան չհեռացված ուռուցքները:
Ներկայացված արդյունքներից հետևում է, որ միզապարկի ՆՄՄ արմատականության հանդեպ ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը օժտված է սպիտակ լույսի պայմաններում անտեսանելի ուռուցքների հայտնաբերման բարձր արդյունավետությամբ: Այդ փաստը ապացուցում են զգայունության բարձր և բացասական ֆլյուորեսցենտման կանխատեսվող արժեքները, որոնք մոտենում են 100%-ի: Մեր կողմից ստացված արդյունքները համահունչ են արտասահմանյան հեղինակների տվյալների հետ [4,8]:
Սակայն միզապարկի մոնոպոլյար ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնա-սիրությունը ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [6,11]: Ֆլյուորեսցենտային եղանակի կիրառման դեպքում բիոպտատների թվաքանակի ավելացմանը զուգընթաց կարող է մեծանալ նաև մոնոպոլյար ՆՄՄ բնորոշ բարդությունների հավանականությունը: Մասնավորապես ներ- և հետվիրահատական բարդություններից են մասնահատված շրջաններից զանգվածային արյունահոսությունները, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների և ֆլյուորեսցենտային օջախների տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ- միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կամ ստրիկտուրաների զարգացումով), հյուսվածաբանական նյութի կարբոնիզացիան տեղեկատվական արժեքի նվազումով, օբտուրատոր համախտանիշի վտանգը, շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կաթետերիզացիա:
2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և վիրահատված հիվանդներից 100-ի մոտ արդեն ուսումնասիրվել է բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 39-76տ սահմաններում: Ուռուցքի չափերը կազմել են 0,3-5,5սմ: 27 հիվանդի մոտ նկատվել է մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ տարբերակման տարբեր աստիճաններով, 16 հիվանդի մոտ ներաճով մկանային շերտ: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանը խոչընդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 28 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: 27 հիվանդի մոտ ՈւՁՀ և ուրոֆլոումետրիկ ցուցանիշների տվյալներին համապատասխան կատարվել է միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա ՆՄՄ(ամբողջական կամ մասնակի): Ներ- և հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է IPSS ցուցանիշներով:
Եզրակացություն
Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժումից հետո ախտադարձերի առաջացման մեծ հավանականությունը հուշում է վերջինիս նվազմանը ուղղված նոր մեթոդների կիրառում: Այդ նպատակով վերջին տարիներին առաջարկված ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի մասնահատումը ցուցաբերել է բավարար արդյունքներ: Մեր հետազոտության արդյունքները հստակ և վիճակագրորեն հավաստի կերպով ցույց են տալիս ֆոտոդինամիկ հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման առավելությունը ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատման հանդեպ, մասնավորապես սպիտակ լույսի պայմաններում չհայտնաբերված և չհեռացված մնացորդային ուռուցքների առումով: Այս փաստը ուղղակիորեն վկայում է վաղ և ուշ ախտադարձերի նվազման մասին: Սակայն ֆլյուորեսցենտային եղանակի կիրառման դեպքում բիոպտատների թվաքանակի ավելացմանը զուգընթաց կարող է մեծանալ նաև մոնոպոլյար ՆՄՄ-ին բնորոշ բարդությունների հավանականությունը: Միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ կիրառումը հնարավորություն է ընձեռնում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման(այդ թվում ֆլյուորեսցենցիայով ուղեկցվող) ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը, կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը միզապարկի քաղցկեղով հիվանդների մոտ դեռևս կկատարվի մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատմամբ (այդ թվում ֆլյուորեսցենցիայով ուղեկցվող) բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կանխարգելման միջոցներ: