Ներածություն: Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիան (ՕԱ) դա էակուլյատում և հետէակուլյացիոն մեզում սպերմատոզոիդների և սպերմատոգենեզի բջիջների բացակայությունն է` պայմանավորված սերմնատար ուղիների երկկողմանի օբստրուկցիայով: Անպտղության բոլոր պատճառների մեջ` այդ թվում նաև կանացի և չպարզաբանված բնույթի, ՕԱ-ն կազմում է մոտ 1,5% [16]: Իր պատճառագիտությամբ և բուժման առանձնահատկություններով ՕԱ-ն արական անպտղության մյուս պատճառների մեջ ունի առանձնահատուկ տեղ: Սույն հոդվածում մենք փորձ ենք արել ի մի բերել ՕԱ-ի վարմանն առնչվող ժամանակակից մոտեցումները` հիմնվելով ծավալուն գիտական նյութի վրա: Հոդվածի նպատակը տվյալ ոլորտով զբաղվող մասնագետներին խնդիրը ավելի հստակ դարձնելն է, ինչպես նաև բուժման առավել նպատակային միջոցների պրոպագանդումն ու դրանց գործնական ներդրման խթանումը:
Նյութերը և մեթոդները
Կատարվել է ժամանակակից մասնագիտական գրականության վերլուծություն: Այն ընդգրկում է վերլուծական, փորձարարական և կլինիկական բնույթի հոդվածներ, որոնք ընդհանուր առմամբ ընդգրկում են շուրջ 9000 պացիենտների, ինչպես նաև եվրոպական ուրոլոգիական ասոցիացայի ուղեցույցները, ապացուցողական բժշկության վրա հիմնված նյութեր` MEDLINE տվյալների բազայից:
Արդյունքները և դրանց քննարկումը
ՕԱ-ի առաջացման պատճառներ կարող են հանդիսանալ ինչպես սերմնատար ուղիների բնածին արատները, այնպես էլ տարբեր բորբոքային հիվանդություններ, վնասվածքներ և վիրահատական միջամտություններ (աղյ. 1) [8]:
Աղյուսակ 1
Ինտրատեստիկուլյար օբստրուկցիա 15% | բնածին` ամորձու ցանցի և էֆերենտ ծորանների միջև կապի բացակայություն; ձեռքբերովի` բորբոքային կամ հետվնասվածքային օբստրուկցիա: |
Էպիդիդիմալ օբստրուկցիա 30-67% | բնածին` կիստոզ ֆիբրոզի գենի (CFTR-գեն) մուտացիայի հետ զուգակցվող և առանց այդ գենի մուտացիայի սերմնածորանների երկկողմանի բացակայություն (ՍԲԵԲ), Յունգի համախտանիշ, ձեռքբերովի` սուր կամ խրոնիկական էպիդիդիմիտի հետևանքով առաջացած բորբոքային օբստրուկցիա, մակամորձու սուր կամ խրոնիկական` այդ թվում յատրոգեն վնասվածքներ` մակամորձու կիստայի հեռացում, սպերմատոզոիդների միկրովիրաբուժական ասպիրացիա, նախկինում տարած ռեկոնստրուկտիվ վիրահատություններ: |
Սերմնածորանի օբստրուկցիա | բնածին` կիստոզ ֆիբրոզի գենի (CFTR-գեն) մուտացիայի հետ զուգակցվող և առանց այդ գենի մուտացիայի սերմնածորանների երկկողմանի բացակայություն, ձեռքբերովի վազէկտոմիա ստերիլիզացիայի նպատակով, յատրոգեն օբստրուկցիաներ` վնասում հերնիոպլաստիկաների ժամանակ |
Սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիա 1-3% | բնածին` Մյուլլերյան ծորանի կամ ուրոգենիտալ սինուսի /սերմնացայտիչ ծորաններ/ կիստաներ, ձեռքբերովի` սուր և խրոնիկական ուրետրոպրոստատիտների հետևանքով առաջացած օբստրուկցիա |
Սերմնածորանների դիստալ հատվածի ֆունկցիոնալ օբստրուկցիա | լոկալ նեյրոպաթիա` հետորովայնամզային ավշային հանգույցների հատումից հետո, կամ պայմանավորված յուվենիլ շաքարային դիաբետով, ցրված սկլերոզով, մուկոցիլիար անբավարարություն` երիկամների պոլիկիստոզի հետևանքով, ինչպես նաև դեղորայքային (ալֆա-ադրենապաշարիչներ, թիազիդային դիուրետիկներ, նեյրոլեպտիկներ, հակադեպրեսանտներ) |
Ախտորոշում: Ազոոսպերմիա
ախտորոշման համար անհրաժեշտ են սերմի առնվազն 2-3 նմուշներ` վերցված
նվազագույնը 48 ժամ սեռական ժուժկալությունից հետո` 2-6 ամսվա ընթացքում,
որոնցում բացակայում են սպերմատոգենեզի բջիջները [17,18]: Հարկ է նշել, որ
այդպիսի նմուշները միշտ անհրաժեշտ է ցենտրիֆուգել (600 պտույտ/րոպե
արագությամբ` 15 րոպե), որից հետո նմուշը կրկին մանրակրկիտ զննել
միկրոսկոպի տակ. նմուշում նույնիսկ 1 սպերմատոզոիդի հայտնաբերումը բացառում
է ազոոսպերմիա ախտորոշումը, և նման հիվանդները պետք է հետազոտվեն
օլիգոսպերմիայի ալգորիթմին համապատասխան [8]: Ազոոսպերմիայի` օբստրուկտիվ
բնույթի մասին հարկ է մտածել, եթե ամորձիներն ունեն նորմալ չափեր և
կոնսիստենցիա, իսկ ֆոլիկուլո-խթանիչ հորմոնի (ՖԽՀ) մակարդակն արյան մեջ
բարձր չէ [16], նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն այս կամ այն
աստիճան վարիկոցելե [30]:
Վերջին դեպքում ցանկալի է ժխտել
ազոսպերմիայի օբստրուկտիվ բնույթը ոչ ինվազիվ մեթոդներով (սերմի մեջ
α-գլիկոլիդազի և ֆրուկտոզի մակարդակների որոշում), իսկ միկրովիրաբուժական
վարիկոցելէկտոմիա պլանավորելու դեպքում, որը հնարավորություն է ստեղծում
ախտորոշումը ճշտելու ավելի օբյեկտիվ մեթոդներով` կատարել նաև ամորձու
բիոպսիա և, հարկ եղած դեպքում` վազոգրաֆիա: Այսպես, եթե ամորձու երկայնակի
առանցքը 4,5 սմ-ից ավելի է, իսկ ՖԽՀ-ի մակարդակը չի գերազանցում 7,6
մՄՄ/մլ-ը, ապա դա 96% դեպքերում խոսում է ազոոսպերմիայի օբստրուկտիվ
բնույթի մասին: Եթե ամորձու երկայնակի առանցքը 4,5 սմ-ից պակաս է, իսկ
ՖԽՀ-ի մակարդակը գերազանցում 7,6 մՄՄ/մլ-ը, ապա տղամարդկանց 89%-ի մոտ առկա
է հիպոսպերմատոգենեզ կամ սպերմատոգեն էպիթելի այլ ախտահարում, որը
բացատրում է ազոոսպերմիան [9,10,23]:
Ազոոսպերմիայի բնույթը
պարզելու համար, իհարկե, ամենաճշգրիտ մեթոդը հանդիսանում է ամորձու
բիոպսիան [20-22], որը հնարավորություն է տալիս պարզել ամորձիներում
սպերմատոգեն էպիթելի վիճակը և բնականոն սպերմատոգենեզի առկայությունը:
Սակայն գործնականում, նախքան ակտիվ բուժական միջամտություն սկսելը
(ռեկոստրուկտիվ վիրահատություն (ՌՎ) կամ ամորձիներից սպերմատոզոիդների
էքստրակցիա` էքստրակորպորալ բեղմնավորման նպատակով) հազվադեպ է
անհրաժեշտություն առաջանում դիմել այս ինվազիվ մեթոդի օգնությանը, քանի որ
սովորաբար ժամանակակից ոչ ինվազիվ մեթոդներով հնարավոր է լինում պարզել ոչ
միայն օբստրուկցիայի բնույթը, այլ նաև ախտահարման մակարդակը, որոնք
միանգամայն բավարար են բուժումը պլանավորելու համար: Այսպիսով` ամորձու
բիոպսիան որպես ախտորոշիչ միջոց ներկայումս կիրառվում է միայն բուժական
պրոցեդուրայի ընթացքում` բնականոն սպերմատոգենեզի փաստը ռեկոնստրուկտիվ
վիրահատությունից կամ էքստրակորպորալ բեղմնավարման նպատակով ամորձուց
սպերմատոզոիդների էքստրակցիայից առաջ հիմնավորելու համար: Հատուկենտ ոչ
հստակ կամ խառը պաթոլոգիայի դեպքերում ևս անհրաժեշտ է լինում դիմել ամորձու
բիոպսիայի օգնությանը [20–22]:
Սերմի հետազոտություն: Շատ կարևոր է
սերմի ծավալի որոշումը: Համաձայն ԱՀԿ-ի կողմից հաստատված ստանդարտների`
սերմի ծավալը պետք է կազմի 2 մլ-ից ոչ պակաս [29]: Սերմի ավելի փոքր ծավալի
դեպքում պետք է մտածել ռետրոգրադ էակուլյացիայի, սերմնացայտիչ ծորանների
օբստրուկցիայի կամ սերմնաբշտերի թերզարգացման և սերմնածորանների
բացակայության մասին: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է հետազոտել հետէակուլյացիոն
մեզը: Բացասական արդյունքի դեպքում ցուցված է սերմնահեղուկում ֆրուկտոզի
մակարդակի որոշում (վերջինիս բացակայությունը վկայում է սերմնացայտիչ
ծորանների երկկողմանի օբստրուկցիայի, իսկ հետքային քանակը` սերմնաբշտերի
թերզարգացման մասին), ինչպես նաև վիզուալիզացնող հետազոտությունների
անցկացում (տե'ս ստորև) [8,15,50]:
Անամնեզ: Անամնեզի միջոցով անհրաժեշտ է պարզել հիվանդի մոտ հետևյալ խանգարումների առկայությունը.
- հեմատոսպերմիա,
- ցավ էակուլյացիայից հետո,
- նախկին կամ ներկայումս առկա ուրետրիտ, պրոստատիտ,
- միզարձակության օբստրուկտիվ կամ իրիտատիվ խանգարումներ,
- նախկինում ունեցած ամորձապարկի չափերի մեծացում, ցավ, տարած վիրահատություններ,
- նախկինում տարած ճողվածքապլաստիկաներ կամ վնասվածքներ,
- խրոնիկական սինուսիտների և շնչուղիների այլ խրոնիկական ինֆեկցիաների առկայություն [8,10,11]:
Ֆիզիկալ հետազոտություն: Ֆիզիկալ հետազոտությամբ անհրաժեշտ է գնահատել հետևյալ ցուցանիշները.
- ամորձիների ծավալը. մեկ ամորձու ծավալը պետք է լինի 15 մլ-ից ավելի: Ավելի փոքր ծավալ հանդիպում է այն դեպքերում, եթե օբստրուկցիայի հետ միասին առկա է նաև տեստիկուլյար անբավարարություն,
- մեծացած և պնդացած մակամորձիներ,
- շոշափվող հանգույցներ մակամորձու կամ սերմնածորանի վրա,
- սերմնածորանի բացակայություն կամ մասնակի ատրեզիա,
- ուրետրիտի նշաններ,
- մատնային ռեկտալ քննությամբ հայտնաբերվող շագանակագեղձի փոփոխություններ [8]:
Հորմոնների մակարդակի որոշում: Ինչպես արդեն նշվեց` ինֆորմատիվ է ՖԽՀ-ի մակարդակի որոշումը, սակայն հարկ է նկատի ունենալ, որ սպերմատոգենեզի առաջնային անբավարարությամբ անձանց շուրջ 40%-ի մոտ գրանցվում է ՖԽՀ-ի նորմալ մակարդակ: Նորմալ սպերմատոգենեզի մասին ավելի բարձր կանխորոշիչ ինֆորմացիա կարելի է ստանալ ինհիբին B-ի մակարդակի որոշման միջոցով, սակայն ռուտինային հետազոտությունների համար այն կիրառելի չէ [23,27,35]:
Վիզուալիզացնող հետազոտություններ: Փոշտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) հնարավորություն է տալիս պարզել ամորձիների չափերը, պարենխիմայի վիճակը (հոմոգեն, անհամասեռ, կալցիֆիկատների առկայություն և այլն), ամորձու ցանցի լայնացում, մակամորձու չափերի մեծացում, կիստոզ փոփոխություններ, սերմնածորանների բացակայություն: Տրանսռեկտալ ՈՒՁՀ-ն (ՏՈՒՁՀ) 7 Մհց կիրառվում է սերմի փոքր ծավալ ունեցող հիվանդների հետազոտման համար` դիստալ օբստրուկցիայի առկայությունը պարզելու նպատակով: ՏՈՒՁՀ-ով հայտնաբերվող սերմնաբշտերի լայնական չափի` 15մմ-ից ավելի մեծացումը (նորմայում` 4-14 մմ) [19,24], սերմնաբշտերում անէխոիկ դաշտերի առկայությունը ավելի հաճախ են դիտվում սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիայի դեպքում` մանավանդ եթե սերմի ծավալը 1,5 մլ-ից պակաս է: Որպես օբստրուկցիայի առաջացման այլ պատճառներ` կարող են հայտնաբերվել նաև Մյուլլերյան ծորանի կամ ուրոգենիտալ ծոցի/սերմնացայտիչ ծորանի կիստաներ, սերմնացայտիչ ծորանի կալցիֆիկատներ: ՏՈՒՁՀ-ն օգտագործվում է նաև սերմնաբշտերի պունկցիոն ասպիրացիայի ժամանակ [24]:
Մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (ՄՌՇ) հնարավորություն է տալիս ավելի ճշգրիտ տարբերակել օրգանները և հյուսվածքները. կիրառվում է ինչպես ստանդարտ, այնպես էլ էնդոռեկտալ պրոյեկցիաներով և արագ սպին-էխո-պատկերմամբ` սերմնատար ուղիների առավել մանրակրկիտ պատկերի ստացման համար [19]:
Դիստալ սերմնատար ուղիների հետազոտում: Նշված խմբի հետազոտությունները ինվազիվ հետազոտություններ են, որոնք իրականացվում են դիստալ սերմնատար ուղիների (սերմնածորաններ, սերմնացայտ ծորաններ), անցանելիությունը պարզելու նպատակով` պլանավորվող ռեկոնստրուկտիվ միջամտությունից անմիջապես առաջ: Այդ նպատակով կատարվում է սերմնածորանների կանյուլյացիա կամ միկրոհեմիդիսսեկցիա` սերմնածորանների պարունակության ասպիրացիայով, որի միկրոսկոպիկ քննությամբ ճշտվում է նրանում սպերմատոզոիդների առկայությունը [40,47]: Եթե սպերմատոզոիդներ չեն հայտնաբերվում, իսկ ամորձու բիոպսիան ցույց է տալիս նորմալ կամ թեթևակի տուժած սպերմատոգենեզ` ապա օբստրուկցիան տեղակայված է մակամորձու մակարդակով:
Հակառակ պարագայում օբստրուկցիան տեղակայված է առավել դիստալ և այն հայտնաբերելու համար սերմնածորանների մեջ կոտորակային եղանակով ներարկվում է մեթիլեն կապույտի լուծույթ: Եթե ներարկումը կատարվում է առանց մեծ դիմադրության, ապա վազոգրաֆիայի կարիք նման չկա. ներարկումը շարունակվում է այնքան ժամանակ, մինչև միզապարկում տեղադրված Ֆոլեյի կաթետերից նկատվի գունավորված լուծույթի հոսք` որն ապացուցում է դիստալ սերմնատար ուղիների անցանելությունը: Լուծույթի ներարկման դեպքում ի հայտ եկած դիմադրության կամ ներարկման անհնարինության դեպքում ցուցված է ռենտգենակոնտրաստային նյութի ներարկմամբ վազոգրաֆիկ հետազոտության իրականացում: Հետազոտությունն ավարտելուց հետո սերմնածորանի դեֆեկտը կարվում է միկրովիրաբուժական եղանակով [19,25]: