Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման կիրառումը միզապարկի քաղցկեղի դեպքում (գրականության տեսություն)

Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման կիրառումը միզապարկի քաղցկեղի դեպքում (գրականության տեսություն)

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման հիմնական եղանակ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ) [7,21,22]: Ներմիզուկային վիրահատությունների պատմական սկիզբը համարվում է 16-րդ դարը, երբ Ambronse Pare-ն նեղացած միզուկի անցանելիությունը վերականգնել է կյուրետի և սրված լուսանցքավոր բուժի կիրառմամբ: Ըստ Ռ. Նեսբիտի ժամանակակից ներմիզուկային մասնահատումը կայացել է հետևյալ տեխնիկական նվաճումների շնորհիվ. Էդիսոնի կողմից շիկացման լամպի հայտնագործումը (1879թ), Հերցի կողմից բարձր հաճախականության փոփոխական հոսանքի ստեղծումը (1888թ), Համպտոնի կողմից լուսանցքավոր զոնդի ստեղծումը, որը հնարավորություն էր ընձեռնում ապահովել մուտք և կատարել հյուսվածքների մասնահատում (1909թ), դ`Արսոնվալի կողմից առաջին անգամ (առանց վնասելու մկաններն ու առանց գրգռելու նյարդային վերջավորությունները) հյուսվածքների տաքացման համար համապատասխան հաճախականության էլեկտրական հոսանքի կիրառումը(1891թ), հյուսվածքների մասնահատման համար Շտերնի կողմից վոլֆրամե լարային օղի կիրառումը (1926թ): Մակկարտին` միավորելով վերոհիշյալ նվաճումները, հայտնագործեց ոսպնյակներով ուղիղ ռեզեկտոսկոպ և հյուսվածքների մասնահատման համար լարային օղ, իսկ Վապլերը ստեղծեց գեներատոր, որով հնարավոր էր ստանալ ինչպես հատող, այնպես էլ կոագուլյացիոն հոսանք-ներ: Հետագա նվաճումները կապված են ֆիբրո-օպտիկական լուսավորման համակարգերի բարելավման, 1970թ Հոպկինսի ոսպնյակների, 1975թ Իգլեսիասի կողմից առաջարկված հեղուկի մշտական հոսքով ռեզեկտոսկոպի կիրառման հետ [4,6,12,20]: Մոտ 20-ամյա ընդմիջումից հետո նոր տեխնոլոգիաների (ժամանակակից ֆիբրո-օպտիկա, հզոր լուսավորման աղբյուրներ, գեներատոր և մոնիտոր) ներդրումը էական առաջխաղացում են համարվում միզապարկի էլեկտրավիրաբուժության գործում:

ՆՄՄ հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավորման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունը. օրգանապահպան կամ օրգան-հեռացնող: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ը հետագա ներմիզապարկային իմունա- և քիմիաթերապիայի հետ միասին հանդիսանում է մակերեսային քաղցկեղի համակցված բուժման արմատական եղանակ: Բազմաթիվ աշխատանքներով հաստատվել է ՆՄՄ առավելությունը բաց վիրահատությունների համեմատ [13,14,15,21]: Միզապարկի ՆՄՄ մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [10,17]: Մոնոպոլյար էլեկտրավիրաբուժության դեպքում էլեկտրական հոսանքը ակտիվ էլեկտրոդից, որը հանդիսանում է մասնահատող օղը կամ կոագուլյացիոն էլեկտրոդը` անցնելով օրգանիզմի որոշակի հատվածով փոխանցվում է պասիվ էլեկտրոդին: Մոնոպոլյար վիրաբուժության հիմքում ընկած է ակտիվ էլեկտրոդը, հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումը: Այս պրոցեսը ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանը կտրուկ բարձրացնելով մինչև 4000C [3,17,18]: Խորը ջերմային նեկրոտիկ փոփոխությունները դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումը:

Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ կարևորագույն նպատակներից է համարվում ճշգրիտ փու-լավորումը, որի համար անհրաժեշտ է մասնահատված հյուսվածքներում ուռուցքի պրոյեկցիայով մկանային շերտի ներառումը: Վիրահատության ընթացքում շատ կարևոր է մասնահատման խորության և միզապարկի պատի շերտերի ճշգրիտ գնահատումը: Մասնա-հատման խորությունը պետք է հասնի միչև խորը մկանային շերտ, որի վիզուալիզացիայի պարագայում կարելի է վստահ լինել վիրահատության համարժեք կատարման հարցում: Հյուսվածքների վնասումը կանխելու նպատակով անհրաժեշտ է մասնահատման ընթացքում հնարավորինս խուսափել այրումից: 

Առաջնային ՆՄՄ ժամանակ փուլավորումը կարող է լինել ոչ ճշգրիտ: Հավանականությունը, որ ՆՄՄ և հետագա հյուսվածաբանական հետազոտությամբ մակերեսային ուռուցքի ախտորոշումը ճշգրիտ չէ մկանային շերտի առկա ինվազիան չհայտնաբերելու պատճառով` կազմում է 10%: T2 փուլի ուռուցքների 24-49%-ի դեպքում մկանային շերտի ինվազիա չի հայտնաբերվել [2,7]: Ճշգրիտ փուլավորումը կարևոր է բուժման հետագա մոտեցումը որոշելու նպատակով: Քանի որ ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքը` որոշ հեղինակներ առավել ճշգրիտ փուլավորման նպատակով առաջարկում են կրկնակի ՆՄՄ 2-4 շաբաթ անց: Էլեկտրական հոսանքի տեղայնացման, տարածման կանխման նպատակով որպես իրիգացիոն հեղուկ կիրառվում են ոչ էլեկտրա-հաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության լուծույթներ [16,18]: Մասնահատված մակերեսից արյունատար համակարգ ոչ իզոտոնիկ իրիգացիոն հեղուկի ներծծման դեպքում զարգանում է ջրային ինտոքսիկացիայի կամ ՆՄՄ-համախտանիշ: 

Տարբեր հեղինակների տվյալներով միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի (ՇԲՀ) համակցումը հանդիպում է 5-27% դեպքերում: Համակցման հաճախականությունը մեծանում է տարիքի մեծացմանը զուգընթաց: Մի շարք հեղինակներ ուղիղ կապ են հաստատում ՇԲՀ-ի, խրոնիկական միզակապության և միզապարկի քաղցկեղի միջև, մասնավորապես խրոնիկական միզակապությունը նպաստում է օրգանիզմից մեզի միջոցով հեռացվող էնդոգեն կանցերոգենների գումարային դոզայի մեծացմանը և միզապարկի լորձաթաղանթի վրա ազդեցության տևողության երկարացմանը:

ՇԲՀ-ի առկա սիմպտոմոկոմպլեքսի պայմաններում միզապարկի ուռուցքների էնդովիրաբուժությունից հետո դեղորայքային բուժման (5-ալֆա ռեդուկտազայի ինհիբիտորներ, ալֆաադրենոբլոկատորներ) արդյունավետությունը ցածր և հետևաբար քաղցկեղի կրկնողության հավանակնությունը բաձր: Էնդոուրոլոգիայի զարգացմանը համընթաց հեղինակների մեծամասնությունը հակացուցումների բացակայության պարագայում միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի և ՇԲՀ-ի համակցման դեպքում հավակնությունը տալիս են միաժամանակյա ՆՄՄ-ին` հետագա օժանդակ ներմիզապարկային իմունո- կամ քիմիաթերապիայով: Միաժամանակյա վիրահատության եղանակը զգալիորեն ստանդարտացաված է. իմպլանտացիոն մեթաստազավորումից խուսափելու նպատակով հեղինակների մեծամասնությունը առաջարկում են նախապես կատարել միզապարկի մակերեսային ուռուցքների մասնահատումը առողջ հյուսվածքների սահմաններում և ուռուցքների լիարժեք էվակուացիայից ու մանրակրկիտ հեմոստազից հետո միայն իրա-կանացնել շագանակագեղձի ՆՄՄ: 

Մեծ չափերի ուռուցքային գոյացությունների և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում սահմանափակ է վիրահատության ժամանակը, քանի որ մասնահատված մակերեսի և վիրահատության տևողությանը համապատասխան ավելանում է ՆՄՄ-համախտանիշի վտանգը: 

ՆՄՄ կատարման դեպքում անզգայացման եղանակը ընտրելիս հաշվի է առնվում բարդությունների` մասնավորապես ՆՄՄ-համախտանիշի վաղ հայտնաբերման հնարավորությունը: Այս առումով առավել նախընտրելի է սպինալ անզգայացման կիրառումը, քանի որ ՆՄՄ-համախտանիշի առաջին նշանները, մասնավորապես գիտակցության խանգարումը, նկատվում են բավականին վաղ: Այս պատճառով վիրաբույժների մեծամասնությունը հակացուցումների բացակայության դեպքում նախընտրությունը տալիս են ռեգիոնար անզգայացմանը, հատկապես, որ ընդհանուր անզգայացումը կարող է քողարկել ՆՄՄ-համախտանիշը և միզապարկի թափածակումը (վերջինս նախընտրելի է, երբ ուղեկցող հիվանդությունների պատճառով ցանկալի չեն զարկերակային ճնշման տատանումները կամ անհրաժեշտ է արհեստական շնչառություն): Սակայն միզապարկի ուռուցքների (հատկապես կողմնային պատի տեղակայման) ՆՄՄ դեպքում մեծ է օբտուրատոր նյարդի գրգռմամբ պայմանավորված միզապարկի թափածակման վտանգը:

Նշված բարդությունների նվազեցման նպատակով առաջարկվում է միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ, որը ներդրվել է 1998թ-ին: 

Բիպոլյար և մոնոպոլյար էլեկտրական ազդեցության հիմնական տարբերությունը կայանում է նրանում, որ բիպոլյարի դեպքում հոսանքը չի անցնում հիվանդի ամբողջ օրգանիզմով, այլ սահմանափակվում է ակտիվ և հետադարձ էլեկտրոդների միջև և նույնիսկ հնարավոր է կարդիոստիմուլյատորով հիվանդների առավել անվտանգ ՆՄՄ: Էլեկտրոդների միջև հոսանքի անցման, պարպման նպատակով կիրառվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր` նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Այս մեթոդի կիրառման համար անհրաժեշտ է էլեկտրական հոսանքի բիպոլյար գեներատոր, բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, համապատասխան ռեզեկցիոն օղակ և էլեկտրահաղորդիչ իրիգացիոն հեղուկ` նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքը, որի ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան կիրառվում է իրիգացիոն հեղուկը բարձր-իոնիզացված մասնիկներով պլազմային դաշտի վերածելու նպատակով, ինչը բերում է հյուսվածքի բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 40-700C սահմաններում և նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունը: Հնարավոր է ուռուցքի մասնահատումը միաժամանակյա արդյունավետ կոագուլյացիոն հեմոստազով: Իրիգացիայի նպատակով ֆիզիոլոգիական լուծույթի կիրառման շնորհիվ չկա ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման վտանգ, ինչը թույլ է տալիս մեծացնել անվտանգ վիրահատական ժամանակը անհրաժեշտ ծավալի ուռուցքի և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի մասնահատման նպատակով [10,11,13,15,18]: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ պակաս են շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունները, ինչը հնարավորություն է տալիս խուսափել միզածորանային բացվածքների վնասումից տվյալ շրջանին մոտ ուռուցքների տեղակայման դեպքում և իրականացնել հյուսվածաբանական նյութի համեմատաբար անփոփոխ, անվնաս հեռացում հիվանդության փուլի ու բուժման հետագա մոտեցման առավել ճշգրիտ որոշումով [1,13]:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների (ինչպես նաև շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի) դեպքում բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումը հնարավորություն է ընձեռնում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդությունները. մասնավորապես միզածորանային բացվածքների շրջաններում տեղակայված ուռուցքների առավել անվնաս հեռացում, ՆՄՄ-համախտանիշի բացակայություն, հյուսվածաբանական նյութի առավել անփոփոխ հեռացում և ինվազիայի աստիճանի ճշգրիտ գնահատում, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշի և վերջինով պայմանավորված թափածակման նվազագույն վտանգ, վիրահատության հնարավո-րություն սրտի արհեստական ռիթմավարով հիվանդների մոտ, առավել հուսալի հեմոստազ, հետվիրահատական շրջանի կրճատում, հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների նվազեցում, վիրահատական ժամանակային սահմանափակման վերացում: