Վիրուսային հեպատիտ

Վիրուսային բնույթի տարափոխիկ հիվանդություն է, բնորոշվում է լյարդի ախտահարումով և թունավորումով։ Վարակի փոխանցման ուղիներն են՝ օրաֆեկալ, պարենտերալ և, հնարավոր է նաև, օդակաթիլային ճանապարհը։ Գործնականում տարբերում են վիրուսային հեպատիտների հետևյալ տեսակները.

1. Վիրուսային հեպատիտ «Ա»։
2. Վիրուսային հեպատիտ «Բ»։
3. Վիրուսային հեպատիտ ո՛չ «Ա», ո՛չ «Բ»։

Էթիոլոգիան։ Վիրուսային հեպատիտ «Ա»֊ի հարուցիչը 27 նմ չափերով վիրուս է, որը հայտնաբերվում է էլեկտրոնային մանրադիտակի օգնությամբ՝ կղանքում, մեզում և աղեհյութերում, հիմնականում նախադեղնուկային շրջանի վերջին շաբաթում և դեղնուկային շրջանի 10-15 օրերին։

Վիրուսային հեպատիտ «Բ»։ Արյան (պլազմայի) մեջ անջատվում է վիրուսի մակերեսային հակածինը (Ավստրալիական HBsAg): Այն կարող է անջատվել նաև մեզից, սերմնահեղուկից և, երբեմն, քթից։ Այն կարելի է հայտնաբերել հիվանդությունից 1-1,5 ամիս առաջ և ռեկոմվալեսցենցիայի շրջանում 2 ամիս, իսկ որոշ դեպքերում՝ 5 և ավելի տարի հետո։ Բացի մակերեսային հակածնի հայտնաբերումից նշանակություն ունի նաև. պլազմային (HBeAg) և կորիզային (HBcAg) հակածինների հայտնաբերումը։

Վիրուսային հեպատիտ «ո՛չ «Ա», ո՛չ «Բ»։ Հիվանդության այս ձևը վիրուսային հեպատիտ «Ա» և «Բ»-ի տարատեսակ են համարում՝ առանց շճաբանական համապատասխան ռեակցիաների։

Պաթոգենեզը։Վիրուսային հեպատիտ «Ա»-ի դեպքում հիմնականում ախտահարվում են լյարդային բլթակների ծայրամասային հատվածները, որտեղ գերակշռող մեծամասնությամբ առաջանում են պրոլիֆերատիվ փոփոխություններ։ Վիրուսային հեպատիտ «Բ»-ի դեպքում բլթակների ախտահարումը հիմնականում կենտրոնական է և առաջին պլանի վրա է բջջային ալտերատիվ պրոցեսները։

Կլինիկան։ Հեպատիտներն ունեն զարգացման 4 շրջան՝

• թաքնված,
• նախադեղնուկային (պրոդրոմալ)»
• դեղնուկային,
• ռեկոնվալեսցենտային (ապաքինման)։

Վիրուսային հեպատիտ «Ա»-ի թաքնված շրջանը 2-4 շաբաթ է, առավելագույնը 7 շաբաթ։

Նախադեղնուկային շրջանը կարող է ընթանալ զանազան տարբերակներով՝ գրիպանման, ասթենովեգետատիվ, ստամոքսաաղիքային համակարգի խանգարումներով, կեղծ հոդացավային և այլն; Ավելի հաճախ հանդիպում է գրիպանման ձևը։ Հիվանդությունը սկսվում է ջերմության բարձրացումով մինչև 38°, դոդով, գլխացավերով, մարմնի ջարդվածության զգացումով, թունավորման երևույթներով։

Դիսպեպտիկ տարբերակի դեպքում լինում են փսխումներ, լուծ, որովայնացավեր, աջ թուլակողի շրջանում ծանրության զգացում, ախորժակի անկում կամ բացակայություն և այլն։

Նախադեղնուկային շրջանի վերջին օրերին նկատվում է մեզի գույնի մգացում (ի հաշիվ լեղապիգմենտների աոկայության) և կղանքի գունազրկում։ Այս շրջանը սովորաբար տևում է 5-7 օր, սակայն, երբեմն կարող է ավելի երկարել՝ մինչև 15-17 օր և ավելի։ Նախադեղնուկային շրջանում լյարդի ու փայծաղի մեծացումն առկա է։

Դեղնուկային շրջանում նկատվում է բերանի լորձաթաղանթների, սկլերաների, մաշկի տարբեր ինտենսիվության դեղնություն։ Դեղնության զարգացմանը զուգընթաց նախադեղնուկային շրջանի ախտանիշները գրեթե վերանում են և ինքնազգացումը կարծեցյալ բարելավվում։ Որովայնի շոշափման ժամանակ հայտնաբերվում է արտահայտված հեպատոսպլենոմեգալիա, լյարդի շրջանի շոշափումը` ցավոտ, լյարդի մակերեսը՝ հարթ, եզրերը՝ կոր, պնդավուն։ Լաբորատոր քննությամբ՝ մեզում լեղապիգմենտները դրական, կղանքում՝ ստեոկոբիլինի բացակայություն, արյան մեջ՝ լեյկոպենիա, լիմֆոցիտով, էՆԱ-ն՝ նորմայի սահմաններում կամ չափավոր արագացած։ Բիլիռուբինի քանակը լինում է ավելացած ի հաշիվ նրա ուղղակի (կապված) ֆրակցիաների։ Ծանր դեպքերում սուլեմային փորձն իջած է(նորման 1,2-2,4 մլ), թիմոլային ցուցանիշն ակտիվացած (նորման 5-6 միավոր), կա ասպարտատ և մասնավորապես ալանինամինոտրանսֆերազների չափավոր ակտիվացում, խոլեսթերինի պարունակությունը նորմալ կամ իջած։ Դեղնուկային շրջանը տևում է միջին հաշվով 7-15 օր։

Վերականգնման շրջանում հիվանդի մոտ կլինիկական ախտանիշները վերանում են, կենսաքիմիական ցուցանիշները կարգավորվում, որոշ դեպքերում ալանինամինոտրանսֆերազնեոը (ԱԼՏ) կարող են մնալ ակտիվ, լյարդը և փայծաղը կրճատված։ 
Հեպատիտ «Ա» դեպքում սովորաբար գերծանր և քրոնիկական ձևեր չեն հանդիպում։

Վիրուսային հեպատիտ «Բ»-ի թաքնված շրջանը 2-4 ամիս է, նվազագույնը՝ 6 շաբաթ, առավելագույնը՝ 6 ամիս, երբեմն` 1 տարի։

Նախադեղնուկային շրջանը սկսվում է աստիճանաբար, հիմնականում դիսպեպտիկ կամ ասթենովեգետատիվ տարբերակներով (գլխացավ, անհանգիստ վիճակ, քնի խանգարում և այլն)։ Լինում են նաև հոդացավեր։ Նկատվում է ջերմության աստիճանական բարձրացում, թունավորման հարաճում, որը շարունակվում է նաև դեղնուկային ջոջանում։

Դեղնուկային շրջանը համարվում է հիվանդության ծաղկման էտապը՝ արտահայտված դեղնություն, թունավոր երևույթների ակտիվացում։ Այս շոջանում գրեթե բոլոր դեպքերում առկա են որովայնացավերը։ Շոշափման ժամանակ լյարդը լինում է մեծացած, ցավոտ, պինդ, եզրերը սուր, փայծաղը նույնպես մեծացած է լինում, ցավոտություն է հայտնաբերվում նաև ենթաստամոքսային գեղձի պրոյեկցիայով։ Հաճախ հայտնվում է խիստ արտահայտված քոր և հեմոռագիկ ախտանիշներ։ Նյարդային համակարգի կողմից շեղումները (քնի խանգարում, անհանգիստ վիճակ, գլխացավեր, ապատիա) շարունակվում են և, կապված հիվանդության ծանրության աստիճանից, կարող են ավելի խորանալ։ Լաբորատոր հետազոտության տվյալները նույնն են, ինչ և հեպատիտ «Ա»-ի դեպքում, սակայն հիպեոբիլիռուբինեմիան արտահայտված է ավելի խիստ։ Սուլեմային ցուցանիշը նվազում է, թիմոլային փորձի ակտիվությունը անփոփոխ է կամ իջած, պրոթրոմբինային ինդեքսը նվազում է, սպիտակուցային ֆրակցիաների փոփոխված՝ ի հաշիվ գամագլոբուլինների ավելացման, ալանին և ասպարտատամինոտրանսֆերազների (ԱԼՏ և ԱՍՏ) ցուցանիշնեոի խիստ ակտիվացում, Ավստրալիական հակածնի հայտնաբերում։

Վիրուսային հեպատիտ «Բ»-ի ռեկոնվալեսցենցիայի շրջանում կլինիկական և լաբորատոր ցուցանիշները կարգավորվում են 3-4 շաբաթից, երբեմն՝ ավելի ուշ։

Վիրուսային հեպատիտներն` ըստ ծանրության աստիճանի լինում են թեթև, միջին ծանրության և ծանր, այդ թվում նաև լյարդի սուր և ենթասուր դիստրոֆիաները։ Ծանրության աստիճանի որոշման համար մեծ նշանակություն է տրվում կլինիկական ախտանիշների արտահայտվածությանը՝ մասնավորապես թունավորմանը, ինչպես նաև կենսաքիմիական հետազոտության տվյալներին։

Բացի նկարագրված հիմնական ձևերից, հանդիպում են նաև կլինիկական այլ ձևեր.

1. ոչ դեղնուկային,
2. ջնջված (ենթակլինիկական),
3. լատենտ կամ թաքնված,
4. լեղականգային (խոլեստատիկ):

Վիրուսային հեպատիտի ոչ դեղնուկային ձևի ընթացքը սովորաբար լինում է թեթև։ Հիվանդության ծաղկման շրջանում լինում է հեպատոմեգալիա, դիսպեպտիկ և ասթենովեգետատիվ ախտանիշներ։

Ախտորոշվում է հիմնականում էպիդեմիոլոգիական տվյալների և կենսաքիմիական՝ մասնավորապես ֆերմենտային ակտիվության (ԱՍՏ, ԱԼՏ) հետազոտությունների հիման վրա։

Ջնջված ձևերը ընթանում են առանց էական ախտանիշների: Դեղնությունը կարող էլինել աննշան և անցողիկ, ֆերմենտային ակտիվությունը չափավոր բարձրացած։

Լատենտ ձևերը կլինիկական ոչ մի ախտանիշ չունեն և հանդիպում են վարակի օջախում, դեղնուկային ձևերի հետ՝ անմիջական և տևական կոնտակտի դեպքում։

Լեղականգային ձևը բնորոշվում է արտահայտված լեղականգային ախտանիշներով՝ քոր, եղնջացան, տևական բութ ցավեր աջ թուլակողում, բարձր ջերմություն, թունավորում։ Լաբորատոր քննության տվյալները՝ բիլիռուբինի պարունակության բարձրացում արյան մեջ ի հաշիվ անուղղակի (ազատ) ֆրակցիաների, հիպերխոլեսթերինէմիա, հիմնային ֆոսֆատազայի ակտիվացում։ Նստվածքային փորձերի և ֆերմենտային ակտիվության կողմից էական շեղումներ չեն հայտնաբերվում։

Ո՛չ «Ա», ո՛չ «Բ»հեպատիտը կլինիկական ընթացքով և լաբորատոր տվյալներով նմանվում է կամ հեպատիտ «Ա»-ին կամ «Բ»-ին։ Վիրուսային հեպատիտներն ըստ ընթացքի լինում են՝

1. սուր ցիկլային,
2. ձգձգվող,
3. պերսիստացվող (մշտապես գործող),
4. կրկնվող (ռեցիդիվող) 
5. քրոնիկական։

Հաճախ հանդիպում է հիվանդության սուր ցիկլային ձևը, որը սովորաբար տևում է մինչև 2 ամիս: Ձգձգվող ընթացքը (3-12 ամիս) հիմնականում հանդիպում է անբարենպաստ նախահիվանդագին վիճակ և ուղեկցող այլ հիվանդություններ (դիաբետ, տուբերկուլոզ) ունեցող անձանց մոտ։ Պերսիստացվող ձևը բնորոշվում է տևական սուր շրջանի առկայությամբ (մինչև մի քանի ամիս)։ Այս ձևը, որպես կանոն, ավարտվում է լավացումով։ Ռեցիդիվող ձևի դեպքում հիվանդության ընթացքի որոշակի կարճատև լավացման ֆոնի վրա նկատվում է սրացման նոր ալիք, որը նմանվում է նախնական սուր շրջանին։ Ռեցիդիվող ընթացքի ելքը լավացումն է, սակայն հաճախ, կապված օրգանիզմի վիճակից և ռեցիդիվների քանակից, ձեռք է բերում քրոնիկական ընթացք։ Քրոնիկական ձևերն իրենց հերթին կարող են ընթանալ որպես քրոնիկական ակտիվ հեպատիտ, քրոնիկական պերսիստացվող հեպատիտ և լյարդի ցիռոզ։

Վիրուսային հեպատիտների, մասնավորապես հեպատիտ «Բ»-ի ժամանակ, հաճախ են հանդիպում կլինիկական գերծանր ձևեր, որոնք դիտվում են որպես լյարդի սուր դիստրոֆիա (սուր լյարդային էնցեֆալոպաթիա, կոմա և այլն)։

Որպես բարդություններ հաճախ են հանդիպում այտուցաասցիտային համախտանիշը, լեղուղիների և լեղապարկի բորբոքումները։

Ախտորոշումը։ Հիմնված է կլինիկական, էպիդեմիոլոգիական և կենսաքիմիական մանրակրկիտ հետազոտությունների վրա։ 
Տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով անհրաժեշտ է հաշվի առնել ոչ դեղնուկային ձևերի դեպքում՝ գաստրիտները, էնտերոկոլիտները, էնտերովրոուսային վարակները, դասական ձևերի դեպքում՝ դեղնությամբ ընթացող երկրորդային բնույթի հեպատիտները (թունավոր և ալերգիկ հեպատիտներ, խոլեցիստիտներ, խոլանգիտներ, մեխանիկական դեղնուկներ, հեմոլիտիկ հիվանդություններ, քութեշի և բրուցելոզի դեղնուկային ձևեր, լեպտոսպիրոզներ և այլն)։

Բուժումը։ ժամանակին ախտորոշումը և հոսպիտալացումը հիմնականում ապահովում են հեպատիտների լիարժեք բուժումը։ 
Թեթև ձևերի դեպքում առանձնակի դեղորայքային բուժում չի պահանջվում և բավական է կազմակերպել անկողնային ռեժիմ, դիետաթերապիա՝ սեղան N 5ա, և 5 (սպիտակուց՝ 80-100 գ, ճարպեր՝ 80 գ, ածխաջրեր՝ 450-500 գ, ընդհանուր կալորիականությունը՝ 3000-3500 կկալ), մեծ քանակությամբ հեղուկներ՝ Ջերմուկ, Բորժոմի, Էսենտուկի N 4-17, վիտամիններ, մրգահյութեր և այլն։ Միջին ծանրության և ծանր դեպքերում արտահայտված թունավորման ժամանակ՝ թունազերծող (դեզինտոքսիկացրոն) թերապիայի բոլոր միջոցառումները։ Հեղուկների քանակն օրվա ընթացքում մինչև 1-1,5-3 լիտր՝ միզամուղների կիրառումով։ Վիտամինային բալանսը և էնէրգետիկ ռեսուրսները դրդելու նպատակով տրվում է ասկորբինաթթու՝ ներերակային և էնտերալ, վիտամին B6, B12, կոկարբոքսիլազա։ Հեմոռագիկ ախտանիշների ժամանակ՝ վիկասոլ, դիցինոն,, 10% կալցիումի գլյուկոնատի, 5% ամինոկապրոնաթթվի լուծույթներ։ Տրվում է նաև 3% մագնեզիումի սուլֆատի լուծույթ` էնտերալ ընդունման ձևով։ Կարգավորում են թթվահիմնային հավասարակշռությունը։ Լյարդի բջիջների ցիտոլիզը կանխելու նպատակով տրվում է էսենցիալե (ներերակային), էսենցիալե ֆորտե, լեգալոն կամ կարսիլ (էնտերալ ընդունման ձևով)։ Լեղականգային ձևերի ժամանակ տրվում են հակախոլեստատիկ պատրաստուկներ

Աղեհյութերի ակտիվության բարձրացման և խմորման պրոցեսների կանխման նպատակով կիրառվում է պանկրեատին, պանզինորմ, մենզիմ ֆորտե, ֆեստալ, պանկուրմեն։

Ծանր նախակոմային և կոմային վիճակների դեպքում պարտադիր ձևով կատարվում է հրմոնաթերապիա։ Ցուցված են նաև անաբոլիկ հորմոնների կիրառումը։

Հակաբիոտիկների նշանակումը կազմակերպվում է անհատական ձևով՝ կապված հիվանդության ծանրության աստիճանից և ուղեկցող հիվանդություններից։ Կազմակերպվում է նաև ախտանշային բուժում։ Ապաքինման շրջանում ցուցված է ֆիզիոթերապևտիկ միջոցառումներ։ Հեպատիտով հիվանդին ստացիոնարից դուրս գրման հիմնական ցուցանիշը և ժամկետը որոշվում է կլինիկական և լաբորատոր քննության տվյալներով։ Դուրս գրումից հետո հիվանդը պետք է գտնվի դիսպանսեր հսկողության տակ՝ հեպատիտ «Ա»-ից հետո` 6 ամիս, իսկ «Բ»-ից հետո՝ 1 տարի ժամկետով:

Այդ ժամանակահատվածում, հետաձգվում են կանխարգելակիչ պատվաստումները, սննդակարգի ռեժիմը պահպանվում է 3-6 ամիս, բացառվում է ֆիզիկական լարվածությունը: Ավստրալիական հակածնակրությամբ դուրս գրված հիվանդները պետք է գտնվեն լաբորատոր պարբերական հսկողության տակ՝ մինչև առողջացումը։

Կանխարգելումը։ Հեպատիտ «Ա»-ի դեպքում աղիքային վարակների դեմ կանխարգելիչ բոլոր միջոցառումների կազմակերպումն է։ Հեպատիտ «Բ»֊ի դեպքում բուժական գործիքների կենտրոնացված ձևով լիարժեք վարակազերծումն է։ Ներարկվող արյունը, պլազման և այլն, պետք է ստուգված լինեն հակածնի պարունակության վերաբերյալ։ Ներկայումս հեպատիտ «Բ»-ի համար մշակված է և կիրառության մեջ էդրվում ակտիվ իմունացում հակահեպատիտային վակցինայով։