Բրուցելոզ

Զոոնոզ վարակաալերգիկ բնույթի հիվանդություն է, որը բնորոշվում է տենդով, հենաշարժական, ռետիկուլյոէնդոթելային, նյարդային և անոթային համակարգերի ախտահարումով։

Էթիոլոգիան։ Հարուցիչը բրուցելաների ցեղին պատկանող միկրոօրգանիզմ է։ Բաժանվում է 6 տեսակի (իրենց կենսատիպերով): Մարդկանց համար հիմնականում ախտածին է համարվում 2 տեսակը (Վ.Ի. Պոկրովսկի)։

Մարդու համար, երբեմն, կարող են ախտածին լինել նաև շների և կրծողների արտազատած հարուցիչները։ Բրուցելաները գրամբացասական են, անշարժ, սպոր չեն առաջացնում։ Կարող են հանդիպել կոկային և ցուպիկային ձևերով (կոկերը՝ 0,3-0,6 մկմ, ցուպիկները՝ 0,6-2.5 մկմ մեծության)։ Արտաքին միջավայրի սառը պայմաններում բավական կայուն են, եռացնելիս անմիջապես ոչնչանում են, զգայուն են նաև ախտահանիչ նյութերի նկատմամբ։

Էպիդեմիոլոգիան։ Վարակի աղբյուր հիմնականում ծառայում են մանր և խոշոր եղջերավոր անասունները (ոչխարներ, այծեր, խոզեր, կովեր)։ Վարակը անցնում է մարդուն շփման կամ սննդային, երբեմն նաև ասպիրացիոն ճանապարհով։ Բրուցելաները հիվանդ մարդուց առողջին չեն փոխանցվում։ Մանր եղջերավոր անասուններից առաջացած բրուցելոզը կլինիկորեն ընթանում է ավելի ծանր, քան խոշոր եղջերավորներինը, չնայած նրան, որ վերջինից վարակվածությունո լինում է ավելի հաճախ։ Շատ հաճախ հիվանդանում են անասնապահության բնագավառի, մսա-կաթնամթերքի կոմբինատների աշխատողները։ Բացի այդ հիվանդանում են նաև երեխաները, որպես կաթնամթերքի հիմնական սպառողներ։

Պաթոգենեզը։ Բրուցելոզի զարգացումը դիտարկվում է որպես ընդհանուր ցիկլային պրոցեսի արտահայտություն, որտեղ առաջնակարգ դեր է տրվում վարակի մուտքից առաջացող մանրէաարյունության պարբերական զարգացմանը, որի հետևանքով հայտնվում է տեղային և ընդհանուր ռեակցիա։ Վերջինիս զարգացման մեխանիզմում կարևոր նշանակություն է տրվում ախտահատուկ զգայունացմանը։

Հարուցիչը օրգանիզմ է ներթափանցում լորձաթաղանթների կամ վնասված մաշկի միջոցով։ Վարակի մուտքի դռներում սովորաբար փոփոխություններ չեն առաջանում։ Ավշային ուղիների միջոցով բրուցելաները տեղադրվում են տվյալ շրջանի ավշահանգույցներում։ Հիվանդագին պրոցեսի հետագա զարգացումը կապված է բակտերեմիայի զարգացման հետ։ Բրուցելաների քայքայման դեպքում անջատվում է էնդոտոքսին, որն ազդում է վեգետատիվ նյարդային համակարգի վրա և պայմանավորում սուր և քրոնիկական բրուցելոզի համապատասխան կլինիկական ախտանիշները։ Բրուցելոզին բնորոշ է ախտահարված օրգանների (մկաններ, պարենխիմատոզ օրգաններ, հոդաբունոցներ և այլն) շարակցահյուսվածքային շերտերում լիմֆոցիտային կուտակումների առաջացումը, որոնք ախտահատուկ բրուցելոզային գրանուլոմաներ են (բրուցելոմաներ): Վերջիններս հանդիսանում են օրգանիզմի պաշտպանական հակազդեցության արդյունք։ Բրուցելոզային գրանուլոմաների առաջացումը պատճառ է ծառայում այս կամ այն օրգաններում միկրոշրջանառական խանգարումների զարգացման, որոնք իրենց հերթին նպաստում են սնուցման պրոցեսների տեղաշարժերին և լավ պայմաններ ստեղծում բրուցելաների աճման ու բազմացման, ուստի և նոր մանրէաարյունային ալիքի առաջացման համար։ Ի պատասխան ներթափանցած վարակի, օրգանիզմում գոյանում են համապատասխան հակամարմիններ, զարգանում են ալերգիկ տեղաշարժեր՝ բրուցելաների ֆագոցիտոզ (որը մնում է անավարտ)։ Պարզված է, որ իմունիտետի զարգացումը կատարվում է ղանդադ և այն անկայուն է, ուստի հնարավոր է կրկնավարակում։

Կլինիկան։ Թաքնված շրջանը տևում է 3 շաբաթից մինչև 2 ամիս։ Սուր բրուցելոզը առաջին իսկ օրվանից սկսում է բարձր ջերմությամբ (39-40°), որը կարող է տևել մի քանի շաբաթ։ Տենդային վիճակը կարճատև ընդմիջումներից հետո կարող է կրկնվել մի քանի անգամ։ Բրուցելոզային տենդը բնորոշվում է օրվա ընթացքում ջերմային կորագծի տատանումներով։ Բրուցելոզով հիվանդները հեշտությամբ հարմարվում են ջերմային վիճակին և նրանց աշխատունակությունը նկատելիորեն չի տուժում։ Տենդն ուղեկցվում է դողային նոպայով։ Բրուցելոզի վաղ և կայուն (տևական) ախտանիշներից է խիստ արտահայտված քրտնարտադրությունը։ Մաշկային ծածկույթները լինում են թեթևակի գունատ, չնայած բարձր ջերմության դեպքում զարգանում է պարանոցի, դեմքի, աչքի լորձաթաղանթների գերարյունություն, հազվադեպ՝ եզակի արյունազեղումներ ու վարդացան։ Բնորոշ ախտանիշներից է նաև տարածուն միկրոլիմֆադենոպաթիան (ոլոռի մեծության փափուկ, առաձգական ավշահանգույցներ): Նյարդային համակարգի կողմից, մասնավորապես պրոցեսի համատարածման ժամանակ, նկատվում է որոշակի գրգռվածություն, էյֆորիա, անքնություն, կարմիր մաշկագրություն։ Հարաբերական ռեմիսիայի շրջանին բնորոշ է մկանային ադինամիան, ապատիան, ընկճված վիճակը, քնի խանգարումը, վերջույթներում ճնշող ցավերի զգացումը, պարեսթեզիան։ Հիվանդի ինքնազգացումը տենդային վիճակում անհամեմատ ավելի լավ է, քան տենդային վիճակից դուրս ժամանակահատվածում։ Վեգետատիվ ախտահարումները պատճառ են դառնում նաև սրտանոթային համակարգի կողմից արտահայտվող երևույթների՝ հարաբերական դանդաղասրտություն բարձր ջերմության ժամանակ և ընդհակառակն, չափավոր հաճախասրտություն ջերմության անկման դեպքում, արյան ճնշման իջեցում։ Տևական տենդի դեպքում հայտնաբերվում է սրտի հարաբերական բթության սահմանների մեծացում, տոների խլացում կամ ֆունկցիոնալ աղմուկ, ավելի հազվադեպ՝ վարակային միոկարղիտ։

Շնչական օրգանների կողմից ախտահարում կարող է նկատվել միայն վարակման ասպիրացիոն բնույթի դեպքում (նշիկաբորբ, ֆարինգիտ, բրոնխիտ)։

Մարսողական տրակտի կողմից լինում է ախորժակի նվազում, բերանի չորություն, լեզվի չափավոր փառակալում, ծարավի զգացում, փորկապություն։ Լյարդի մեծացումը չնայած պարտադիր ախտանիշ է, սակայն նրա ֆունկցիոնալ վիճակը հիմնականում խանգարված չէ։ Փայծաղի մեծացում հազվադեպ է նկատվում։ Կարող է հայտնվել անցողիկ ալբումինուրիա և միկրոհեմատուրիա։ Սեռական օրգանների կողմից կարող է զարգանալ միակողմանի օրխիտ, երբեմն նաև երկկողմանի, ինչպես նաև ամորձիների ցավոտություն։ Հենաշարժական համակարգում՝ տարածուն մկանային, հոդային, ոսկրային ցավեր։ Այս փոփոխությունները հիվանդության սուր շրջանում ուղեկցվում են առանց օջախային ախտահարման նշանների։ Օջախային ախտահարումներ զարգանում են հիվանդության ավելի ուշ շրջաններում։ Սովորաբար մեկ կամ մի քանի տենդային նոպաներից հետո ինքնուրույն ձևով, ինչպես նաև ժամանակին և ճիշտ կազմակերպված բուժումից կարգավորվում է ջերմությունն ու վերանում հիվանդության կլինիկական ախտանիշները։     

Սակայն, երբեմն, կյանքի ռեժիմի խախտումների, վիրահատական միջամտությունների և այլ պատճառների հետևանքով կարող է զարգանալ բրուցելոզային վարակի նոր ակտիվացում։ Քրոնիկական բրուցելոզի դեպքում գերակշռողը օջախային ախտանիշներն են։ Տենդային վիճակ, թունավորում գրեթե չեն նկատվում։ Հիվանդն ակտիվ է, չնայած հոդամկանային համակարգում հայտնաբերվում են օրգանական շեղումներ (ֆիբրոզիտ, բուրսիտ, շուրջ- և հարհոդաբորբեր ու ձևախախտիչ փոփոխություններ, քրոնիկական պրոցեսների ժամանակ՝ օրխիտներ, էպիդիդիմիտ, օօֆորիտ, սալպինգիտ, նևրիտներ, ռադիկուլիտներ): Մենինգոէնցեֆալիտները սակավ են հանդիպում։ Ժամանակակից բրուցելոզին բնորոշ է կլինիկական առավել թեթև ընթացքը, ինչպես նաև քրոնիկականի չվերածվելը։ Սակայն, երբեմն հիվանդության հաճախակի կրկնումները կարող են ձևավորել մնացորդային կամ ռեզիդուալ բրուցելոզի կլինիկա այն դեպքում, երբ վարակային պրոցեսն օրգանիզմում լրիվ ավարտված է։ Այս դեպքում հիմնականում գերակշռում են այս կամ այն օրգան-համակարգի ֆունկցիոնալ, կամ, երբեմն, անվերադարձելի փոփոխություններ։ Հիվանդների հիմնական գանգատներն ունեն նևրասթենիկ-վեգետատիվ խանգարումների բնույթ (հոդային մկանայի ցավեր, գլխացավեր, ընդհանուր ասթենիզացիա և այլն):

Անվերադարձելի փոփոխություններն արտահայտվում են մկանային կծկանքների և ապաճումների, ձևախախտող սպոնդիլոզների և այլնի ձևով։

Երեխաների մոտ ենթասուր բրուցելոզը հազվադեպ է հանդիպում։

Հիվանդության ընթացքը և ծանրության աստիճանը անհատական բնույթ ունեն և կախված են կլինիկական ախտանիշների՝ թունավորման, տենդային վիճակի արտահայտվածությունից ու նրանց կրկնման հաճախականությունից։

Ախտորոշումը։ Բրուցելոզի ախտորոշումը հիմնված է համաճարակաբանական, կլինիկական, ինչպես նաև ախտահատուկ լաբորատոր հետազոտությունների տվյալների վրա։ Լաբորատոր հետազոտություններից են բակտերիոլոգիական և շճաբանական փորձեղանակները։ Բակտերիոլոգիական հետազոտությունը (հեմոկուլտուրա) կապված է մեծ բարդությունների հետ, ուստի այն կիրառվում է հատուկ կահավորված լաբորատոր հիմնարկներում։ Գործնականում հիմնական շեշտը դրվում է Ռայտի (փորձանոթային տարբերակ) և Խեդելսոնի (առարկայական ապակու վրա) ագլյուտինացիայի ռեակցիաների, ինչպես նաև պասիվ հեմագլյուտինացիայի, կոմպլեմենտի կապման ռեակցիայի վրա և այլն։ Կարևոր նշանակություն ունի նաև Կումբսի ռեակցիան և իմունաֆլյուորեսցենտային մեթոդը, որոնք հնարավորություն են տալիս բացահայտելու վարակի առկայությունը։

Լայն կիրառում է ստացել նաև Բյուռնեի մաշկաալերգիկ փորձը, որը կարող է դրական լինել նաև պատվաստվածների և թաքնված բրուցելոզով հիվանդացածների մոտ։ Այն կարող է երբեմն պատճառ դառնալ օրգանիզմի սենսիբիլիզացված վիճակի ուժեղացմանը և հիվանդության սրացմանը։ Բրուցելոզի կլինիկական ընթացքը սովորաբար ցայտուն է, սակայն երբեմն կարող են հանդիպել թաքնված և ջնջված ձևեր։

Բուժումը։ Բրուցելոզի բուժման հիմնական նպատակն ախտաբանական պրոցեսի համատարածման կանխումն է, զգայունացման նվազեցումը և շարժողական խանգարումների վերականգնումը։ Հիմնական դերը տրվում է հակամանրէական դեղամիջոցներին։ Հակաբիոտիկները նշանակվում են ընդմիջվող-կուրսային սխեմայով։ Առաջին բուժական կուրսը տրվում է վարակի համատարածման գագաթնակետում, մինչև ջերմության կայուն կարգավորման 10-12-րդ օրը, ապա 7-10 օր ընդմիջումից հետո նույն դեղաչափերով նորից կիրառվում է 10-12-օրյա բուժման 1-2 կուրս։ Ախտահատուկ զգայունացման մեղմացման նպատակով ցուցված է նաև հակահիստամինային պատրաստուկների, ինչպես նաև իմունիտետի փոփոխիչների (մոդուլյատորներ) օգտագործումը։ Աուտոհեմոթերապիան նույնպես կարող է նպաստել ապազգայունացմանը։ Նյարդային համակարգում զարգացած երևույթների դեպքում արժեքավոր միջոցներ են ֆոսֆոլիպիդները, B խմբի վիտամինները, գլյուկոզայի 40%-անոց լուծույթի և աղային լուծույթների ներերակային ներարկումները։ Ցավային համախտանիշի դեպքում արդյունավետ են ցավազրկողները։ Քրոնիկական բրուցելոզի դեպքում կատարում են սրացումների բուժում։ Իմունաբուժությունը գրեթե արդյունավետ չէ, քանի որ կարող է զարգանալ զգայունացման ակտիվացում: Այն կարելի է կիրառել միայն օրգանիզմի նորմալ զգայնության վիճակի դեպքում, որը որոշվում է Բյուռնեի ռեակցիայի օգնությամբ։ Կորտիկոստերոիդները ցուցված են կենտրոնական և ծայրամասային նյարդային համակարգի ախտահարումների դեպքում (էնցեֆալիտ, մենինգիտ, արախնոիդիտ, նյարդաբորբեր, ռադիկուլիտներ և այլն), ինչպես նաև պոլիարթրիտների և օրխիտների (ամորձաբորբեր) դեպքում։ Արտահայտված հոդացավերի դեպքում՝ ռեոպիրին, անալգին, ինդոմեթացին, ֆիզիոթերապևտիկ միջոցառումներից՝ իոնաֆորեզ, ինդուկտոթերապիա, պարաֆինային ապլիկացիա, կվարց, Բեռնարի էլեկտրահոսանք և այլն։ Քրոնիկական շրջանում ցուցվում է նաև սանատոր-առողջարանային բուժումը։ Լավագույն բուժական արդյունք է ստացվում ստացիոնար-դիսպանսեր-սանատորիա էտապային բուժումից։

Կանխարգելումը։ Հիմնականում պետք է նպատակամղված լինի գյուղատնտեսական կենդանիների բուժմանը և նրանցից ստացված սննդամթերքի վարակազերծմանը։ Կարևոր է նաև համաճարակաբանական ցուցումներով կատարվող պատվաստումները և կրկնապատվաստումները, որոնք սակայն բրուցելոզի դեմ պայքարի ժամանակավոր միջոցառումներ են։ Կիրառվում է սպանված պոլիվալենտ բրուցելոզային վակցինա՝ 8-10 անգամ, 2-3 օր ընդմիջումներով։ Տրվում են բարձրացվող դեղաչափերով (50, 100, 150, 200, 300, 400 մինչև 1000 մլն միկրոբային մարմին), ենթամաշկային կամ միջմկանային ներարկման ձևով։