Մալարիա

Սուր փոխանցիկ տարափոխիկ հիվանդություն է, բնորոշվում է ցիկլային ընթացքով, իրար հաջորդող տենդային նոպաներով և միջնոպային վիճակով, սպլենոհեպատոմեգալիայով, սակավարյունությամբ, երբեմն կենտրոնական նյարդային համակարգի, երիկամների և այլ օրգանների ծանր ախտահարումներով, կրկնումներով (ռեցիդիվներով)։

Էթիոլոգիան։ հարուցիչը պլազմոդիումների ընտանիքին պատկանող նախակենդանի է։ Հայտնի են ավելի քան 70 տարբեր տիպեր, որոնք միմյանցից տարբերվում են ձևաբանությամբ, վիրուլենտությամբ, առաջացրած հիվանդագին պրոցեսի թաքնված շրջանի տևողությամբ, իմունաբանական և համաճարակաբանական առանձնահատկություններով, քիմիապատրաստուկների նկատմամբ զգայնությամբ։ Հարուցիչն իր զարգացումն անց է կացնում բարդ ցիկլային ձևով՝ սեռական (սպորոգոնիա՝ անոֆելես մոծակի օրգանիզմում) և ուշ սեռական (շիզոգոնիա՝ մարդու օրգանիզմում)։ Ընդ որում մարդու օրգանիզմում շիզոգոնիան ընթանում է 2 էտապով՝

1. արտաէրիթրոցիտային կամ հյուսվածքային լյարդի պարենխիմատոզ բջիջներում,
2. էրիթրոցիտներում՝ էրիթրոցիտային շիզոգոնիա։

Էրիթրոցիտային շիզոգոնիան նույնպես ունի զարգացման մի քանի փուլ՝ օղակաձև տրոֆոզոիդ, երիտասարդ տրոֆոզոիդ, հասուն տրոֆոզոիդ, անհաս շիզոնտ, հասուն շիզոնտ կամ մորուլա։ Շիզոգոնիայի այս շրջանը վիվաքս և օվալե պլազմոդիումների մոտ տևում է 48 ժամ և հաստ կաթիլից պատրաստած պատրաստուկում նրանց կարելի է հեշտությամբ հայտնաբերել։ Պլազմոդիում մալարիայի շիզոգոնիան տևում է 72 ժամ և նրան նույնպես կարելի է հայտնաբերել զարգացման տարբեր փուլերում։ Տրոպիկական մալարիայի դեպքում հնարավոր է հայտնաբերել միայն օղակաձև տրոֆոզոիդներ, քանի որ պլազմոիդիում ֆալցիպարումը իր ինվազիվ հատկության շնորհիվ տեղակայվում է ներքին օրգանների մազանոթներում։

Էպիդեմիոլոգիան։ Մալարիան աշխարհում տարածված հիվանդություններից է։ Նրա տարածումը հնարավոր է միայն վարակման աղբյուրի (էնդեմիկ կամ տեղաճարակային օջախ), փոխանցողի (անոֆելես մոծակ), ընկալող ազգաբնակչության և բարենպաստ բնակլիմայական պայմանների առկայության դեպքում։ Վարակի աղբյուրը հիվանդ կամ պարազիտակիր մարդն է, որի ծայրամասային արյան մեջ կան մալարիայի սեռահասուն պլազմոդիաներ (հեմատոցիտներ): Եռօրյա, քառօրյա և օվալե մալարիայի դեպքում արյան մեջ հասուն հեմատոցիտները լինում են արդեն հիվանդության առաջին օրերից, իսկ տրոպիկական մալարիայի ժամանակ՝ հիվանդության 8-10 օրից։ Երեխաները ձեռքբերովի իմունիտետ չեն ունենում, ուստի չափահասների համեմատությամբ, նրանց մոտ պարազիտակրությունը ավելի բարձր է, իսկ հիվանդությունն ընթանում է ոչ բնորոշ ձևով։

Բնակլիմայական պայմաններից կախված (տաք հարավային կլիմա և բաց ջրամբարների, ճահիճների առկայություն) կարող են զարգանալ կայուն գործող էնդեմիկ օջախներ։ Հիվանդությունը աչքի է ընկնում իր սեզոնայնությամբ (ամառ-աշուն), իսկ տրոպիկական երկրներում՝ շուրջտարյա բնույթով։ Նկարագրված են նաև ներարգանդային վարակման դեպքեր։ Պլազմայի, գամագլոբուլինոթերապիայի դեպքում ևս հնարավոր են վարակումներ, եթե վերջիններս ստացված են պարազիտակիր կամ ռեկոմվալեսցենտ դոնորներից։ Վարակման այս ճանապարհը հիմնականում վերաբերում է քառօրյա մալարիային, որին բնորոշ է նույնիսկ տարիներ շարունակվող պարազիտակրությունը։

Պաթոգենեզը։ Պարզվում է, որ մալարիայի պարազիտները` անցնելով օրգանիզմ, տեղակայվում են լյարդաբջիջներում (հեպատոցիտներում) և սկիզբ են դնում հյուսվածքային շիզոգոնիային, որը համընկնում է հիվանդության թաքնված շրջանին։ Վերջինիս ավարտից հետո զարգանում է էրիթրոցիտային շիզոգոնիան, որով և պայմանավորվում է հիվանդության կլինիկական երևույթների զարգացումը։ Էրիթրոցիտային շիզոգոնիան ավարտվում է զանգվածային հեմոլիզով, որի հետևանքով մեծ քանակությամբ պարազիտներ և նրանց փոխանակության միջանկյալ նյութեր անցնում են արյան շրջանառության մեջ և սկիզբ դնում մալարիայի նոպաներին։ Հիվանդագին պրոցեսի զարգացման մեջ մեծ նշանակություն ունեն նաև պարազիտների արտադրած թունավոր նյութերը։ Թույների ազդեցությունից արյան մակարդման և հակամակարդման համակարգում, մակերիկամների և երիկամների գործունեությունում, ջրաաղային հավասարակշռությունում խոր փոփոխություններ են առաջանում, որոնք իրենց հերթին առաջ են բերում արյունաշրջանառության արտահայտված խանգարումներ՝ միկրոշրջանառության անբավարարություններ և անոթային կոլապսներ, թոքերի այտուցային երևույթներ (տրոպիկական մալարիա)։ Ախտաբանական խոր փոփոխություններ են առաջանում նաև փայծաղում և լյարդում (լյարդափայծաղային պարտադիր համախտանիշ)։ Ընկալությունը չհիվանդացածների մոտ համընդհանուր է։ Տեղաճարակային օջախներում մինչև 3 ամսական երեխաները չեն հիվանդանում՝ նախկինում հիվանդացած մորից` ընկերքային ճանապարհով ստացած իմունիտետի հաշվին։

Կլինիկան։ Մարդկանց մոտ մալարիան դասաբաժանվում է՝ եռօրյա, քառօրյա, տրոպիկական և օվալային։ Ըստ առաջացնող հարուցիչի՝ վիվաքս մալարիա, օվալե մալարիա, ֆալցիպարում մալարիա և մալարիե մալարիա։

Մալարիան բնորոշվում է ցիկլային ընթացքով, որտեղ առաջնային գրոհներին՝ սուր տենդային նոպաներին, հաջորդում են ոչ տենդային շրջաններ։ Հաճախ 7-14 օր կամ 2-3 ամիս հետո նկատվում են ջերմային նոր նոպաներ (մոտակա ռեցիդիվ)։ Կարող են հանդիպել նաև հեռակա ռեցիդիվներ 6-11 ամիս հետո։ Կախված կլինիկական ախտանիշների արտահայտվածության աստիճանից՝ ջերմության մակարդակ և տևողություն, թունավորում (գլխացավեր, թուլություն, սրտխառնոց, փսխում), պարազիտաարյունության մակարդակից, սակավարյունացման աստիճանից, լյարդ-փայծաղային համախտանիշի արտահայտվածությունից և այլն, կարող են հանդիպել հիվանդության թեթև, միջին ծանրության, ծանր և խիստ ծանր ձևեր։ Վերջին ձևերն ավելի բնորոշ են տրոպիկական մալարիային։ Ծանր և խիստ ծանր դեպքերը բնորոշվում են արագ զարգացումով (մեկ շաբաթվա ընթացքում)։ Զարգանում են խոր փոփոխություններ նյարդային համակարգի, երիկամների, արյան և այլ համակարգերի կողմից։ Հիվանդությունը ձեռք է բերում չարորակ ընթացք։

Ծանրության աստիճանը կախված է նաև զարգացող բարդություններից՝ կոմա, մալարիային ալհիդ, հեպատիտ, սուր երիկամային անբավարարություն, սակավարյունություն, հեմոգլոբինային տենդ և այլն։ Թաքնված շրջանը, կախված հարուցիչի տիպից, տատանողական է։ Տրոպիկական մալարիայի դեպքում այն տևում է 8-16 օր, եռօրյա մալարիայի դեպքում՝ 10-20 օր, քառօրյա մալարիայի դեպքում՝ 21-42 օր, օվալե մալարիայի դեպքում՝ 11-16 օր։ Եռօրյա և օվալե մալարիայի ժամանակ կարող է նկատվել որոշակի նախանշանային (պրոդրոմալ) երևույթների շրջան՝ տկարություն, սարսուռ, գլխացավեր, գոտկաշրջանի ցավ, ենթատենդ, ստամոքսաաղիքային ախտանիշներ։ Նախանշանային շրջանի վերջին օրերին նկատվում է ջերմության ակտիվ բարձրացում՝ 38-39°, ախորժակի անկում, փորլուծություն, գրիպանման վիճակ։ Տրոպիկական և քառօրյա մալարիաներն ունեն սուր սկսման հակում։

2-5-օրյա նախանշանային շրջանից հետո սկսվում է մալարիայի բոլոր ձևերին բնորոշ պատկերի զարգացում՝ դող, ջերմություն, առատ քրտնարտադրություն։ Նոպան սովորաբար սկսվում է օրվա առաջին կեսին (տրոպիկականինը՝ երկրորդ կեսին) և արտահայտվում է դողով, սարսուռով, մաշկային ծածկույթների գունատությամբ և կապտուկային երանգով, մաշկը լինում է սառը և անհարթ՝ «սագի մաշկ»։ Հիվանդը գանգատվում է գլխացավերից, վերջույթների և գոտկային շրջանի ցավերից, լինում է սրտխառնոց, փսխում։ Դողը տևում է 10-15 րոպեից մինչև 2-3 ժամ, որից հետո ջերմությունը կտրուկ բարձրանում է մինչև 39-40°, լինում է թունավորման հարաճում, գլխացավերի և մկանացավերի ավելի ուժեղացում, անհանգստություն, ծարավի զգացում, զառանցանք։ Հիվանդի դեմքը դառնում է գերարյուն, մաշկը՝ տաք և չոր։ Մի քանի ժամից հետո նկատվում է ջերմության անկում և սառը քրտնարտադրություն, հիվանդի վիճակը բարելավվում է, վրա է հասնում արագ քունը։ Մալարիայի նման նոպան տևում է 6-12 ժամ, իսկ տրոպիկականի դեպքում՝ 1 օր և ավելի։ Առաջին նոպայից հետո զարգանում է մալարիայի համար խիստ բնորոշ ախտանիշներից մեկը՝ ցավոտ սպլենոմեգալիա, որին զուգահեռ մեծանում է նաև լյարդը, սակայն ավելի թույլ ցավերով։ Էրիթրոցիտների զանգվածային քայքայման հետևանքով զարգանում են հեմոլիտիկ սակավարյունություն, հիպերբիլիռուբինեմիա՝ հիմնականում անուղղակի բիլիռուբինի հաշվին, դեղնություն, հնարավոր է նաև քթի և շրթունքների հերպեսային ցանավորում։ Արյան կողմից նկատվում է լեյկոպենիա, էոզինոպենիա, նեյտրոպենիա, հարաբերական լիմֆոցիտոզ։ Տրոպիկական մալարիայի ժամանակ՝ հաճախ նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ։

Երեխաների մոտ, մասնավորապես մինչև 4 տարեկանը, մալարիան ընթանում է առանձնակի յուրօրինակությամբ։ Նրանց մոտ մալարիայի բնորոշ նոպաներ կարող են չլինել, հաճախակի են ստամոքսաաղիքային ախտանիշները, որովայնացավերը, ջրաաղազրկման պատկերը։ Վաղ տարիքի երեխաների մոտ առաջին պլանի վրա է բարձր ջերմութունը, թունավորումը, փքվածությունը (մեթեորիզմ), փայծաղի արագընթաց մեծացումը, ցնցումները, մենինգիզմի երևույթները։

Ախտորոշումը։ Մալարիայի ախտորոշումը այնքան էլ դժվար չէ, եթե հաշվի առնվեն բնորոշ կլինիկական պատկերը, էնդեմիկ օջախի առկայությունը կամ թեկուզ ժամանակավոր և կարճատև կապը նման օջախների հետ։ Ախտորոշման համար կարևորություն է տրվում հետազոտման բակտերիոսկոպիական մեթոդներին (հաստ կաթիլ, նուրբ քսուք, ոսկրածուծի հետազոտություն և այլն), որը հնարավորություն է տալիս հիվանդության առաջին օրերին հայտնաբերել պլազմոդիաները՝ զարգացման տարբեր փուլերում։ Լավագույն ախտորոշիչ նշանակություն ունեն նաև իմունաֆլյուորեսցենտային և անուղղակի հեմագլյուտինացիայի ռեակցիաները։ Տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով պետք է հաշվի առնել տիֆապարատիֆային վարակները, բրուցելոզը, պապատաչի տենդը, սննդային տոքսիկոինֆեկցիաները, տոքսիկովարակային շոկը, վիրուսային հեպատիտը, խոլեցիստիտները, խոլանգիտները, սակավարյունությունը, լիմֆոգրանուլոմատոզը, շաքարախտային, միզարյունային և լեղարյունային կոմաները և այլն։

Բուժումը։ Հիմնականում կազմակերպվում է էթիոտրոպ բուժում։ Այդ նպատակով կիրառվում են բազմաթիվ հայտնի հակամալարիային պատրաստուկներ։

Բուժական կոմպլեքսի մեջ պարտադիր թևով պետք է կիրառվեն վիտամիններ, սրտային գլյուկոզիգներ, կալիումական աղեր, հորմոններ, թունազերծող, ռեհիդրատացիոն և դեհիդրատացիոն միջոցներ, ախտանշային թերապիա և այլն։

Կանխարգելումը։ Պայքար բնական օջախայնության վերացման, միջանկյալ տիրոջ (փոխանցման մեխանիզմի) դեմ։ Տեղաճարակային օջախներում ընկալուն ազգաբնակչության մոտ իրագործվում են քիմիականխարգելիչ միջոցառումներ։ 
Կանխարգելման հիմնական միջոցառումներից է ճահճուտների հնարավոր չորացումը և սանիտարական հսկողության կազմակերպումը, ինսեկտիցիդների մասսայական և նպատակային կիրառումը, պայքարը մոծակների միգրացիայի դեմ։ Կարևոր են նաև տեղաճարակային օջախում ազգաբնակչության շճաբանական հետազոտությունները հնարավոր պարազիտակրության հայտնաբերման նպատակով։ Սովետական Միությունում հիվանդների և պարազիտակիրների ժամանակին հայտնաբերման նպատակով կազմակերպված է ազգաբնակչության արյան հետազոտություն պլազմոդիումների վերաբերյալ, անկախ սեզոնից, հետևյալ դեպքերում.

1. Բոլոր ջերմող հիվանդներից՝ չճշտված ախտորոշման դեպքում։
2. Բոլոր հիվանդությունների դեպքում՝ անկախ ախտորոշման հաստատումից, որոնք ընթանում են տևական ջերմությամբ։
3. Բոլոր հեպատոսպլենամեգալիաների և սակավարյունությունների դեպքում, երբ պատճառը հայտնի չէ։
4. Նախկինում մալարիայով բոլոր հիվանդացածներից։
5. Բոլոր քաղաքացիներից, ովքեր վերադառնում են արևադարձային երկրներից։
6. Արյան փոխներարկումներից հետո, առաջիկա 3-4 օրվա ընթացքում` ջերմության դեպքում։
7. Բոլոր դոնորների նախնական ստուգում պարազիտակրության վերաբերյալ և այլն։

Ներկայումս մեծ աշխատանքներ են տարվում հակամալարային պատվաստանյութերի ստացման ուղղությամբ։