Ֆեոխրոմոցիտոմա. կլինիկական դեպքի ներկայացում

Ֆեոխրոմոցիտոման խրոմաֆինային բջիջներից առաջացած ուռուցք է, որը բնութագրվում է կատեխոլամինների (ադրենալին, նորադրենալին) պաթոլոգիական գերարտադրությամբ: Մոտավորապես 90% դեպքերում ֆեոխրոմոցիտոման տեղակայված է լինում մակերիկամներում, իսկ 10% դեպքերում կարող է դիտվել էկտոպիկ տեղակայում` հատկապես հետորովայնամզային տարածության սիմպաթիկ գանգլիոններում, չնայած որ այն կարող է հանդիպել սիմպաթիկ գանգլիոնների շղթայի ամբողջ ուղղությամբ` սկսած կոնքից մինչև պարանոցային ողերի շուրջը [1,3,9]: 

Էկտոպիկ տեղակայված ֆեոխրոմոցիտոմաներին հաճախ անվանում են նաև պարագանգլիոմաներ: Ֆեոխրոմոցիտոման դրսևորվում է հիմնականում մեծահասակների մոտ, չնայած 10% դեպքերում հանդիպում է նաև մանկաբուժական պրակտիկայում, հաճախ ունենալով արտամակերիկամային տեղակայում [9]:

Ֆեոխրոմոցիտոմայի ախտանիշները հիմնականում պայմանավորվում են կատեխոլամինների գերարտադրությամբ` առաջացնելով հիպերտոնիա, հիպերմետաբոլիզմ և հիպերգլիկէմիա: Առավել հաճախ դիտվող ախտանիշներն են` զարկերակային ճնշման կտրուկ բարձրացումները, գլխացավը, քրտնարտադրությունը, սրտխփոցը, հազվադեպ կարող է դիտվել դող, սրտխառնոց, հևոց, գլխապտույտ, ընդհանուր թուլություն, ցավեր կրծքավանդակում և որովայնում, հիվանդի քաշի անկում: Վերջին շրջանում ավելացել է այն հիվանդների քանակը, որոնց մոտ ֆեոխրոմոցիտոման հայտնաբերվում է պատահական սոնոգրաֆիկ հետազոտման ժամանակ [8,14]:

Ֆեոխրոմոցիտոմայի դեպքում հանդիպող զարկերակային արյան ճնշումը հիմնականում կրում է պարոքսիզմալ բնույթ, չնայած կարող է դիտվել նաև կայուն հիպերտենզիա: Երբեմն հիվանդների մոտ կարող են դիտվել օրթոստատիկ հիպոտենզիայի և Ռեյնոյի համախտանիշի երևույթներ [10]:

Ախտորոշումը կատարվում է արյան և մեզի մեջ կատեխոլամինների քանակական որոշումով` արյան մեջ ադրենալինի 2000պգ/մլ – ն արդեն խոսում է հաստատված ախ-տորոշման մասին: 500-2000պգ/մլ-ն կասկածելի է, այդ դեպքում ցանկալի է որոշել ադրենալինի պարունակությունը համօրյա մեզում: Դժվար ախտորոշելի դեպքերում կարելի է դիմել դեղորայքային փորձերի, ինչպես օրինակ Կլոնիդինային փորձը, երբ վերջինիս ազդեցության ներքո կատեխոլամինների կոնցենտրացիան արյան պլազմայում իջնում է 500պգ/մլ-ից, դա խոսում է իսկական հիպերտենզիայի մասին, իսկ ֆեոխրոմոցիտոմայի դեպքում կատեխոլամինների մակարդակը մնում է կայուն: Որոշ դեպքերում կիրառելի են նաև կատեխոլամինների արգասիքների` ինչպես օրինակ Վանիլիլ-նշաթթվի քանակական որոշումը համօրյա մեզում: Կրիզների ժամանակ հնարավոր է լեյկոցիտոզ 10-30հազ/մմ3, էուզինոֆիլիա [2, 7]:

Համակարգչային և մագնիտոռեզոնանսային տոմոգրաֆիաները հիմնականում հստակ կարողանում են երևակել ֆեոխրոմոցիտոմայի տեղակայությունը և հարակից օրգանների հետ նրա անատոմիական փոխհարաբերությունը, քանի որ 97% դեպքերում այն տեղակայված է ստոծանուց ներքև և 90% դեպքերում ունի ներմակերիկամային տեղակայվածություն [12]: Մագնիտոռեզոնանսային տոմոգրաֆիայով, հատկապես T2 ռեժիմի դեպքում ֆեոխրոմոցիտոման տալիս է բարձր ինտենսիվության ազդանշան և առավել հստակ է հարակից փափուկ հյուսվածքների հետ նրա արտացոլումը [5]: 

Հիվանդները նախավիրահատական շրջանում պետք է հետևողականորեն նախապատ-րաստվեն, քանի որ կարող են առաջանալ արտահայտված բարդություններ սիրտ-անոթային համակարգի կողմից` կապված զարկերակային արյան ճնշման զգալի բարձրացման, սրտի ռիթմի խանգարման և թթվածնային քաղցի հետ: Հիմնականում կիրառվում է վիրահատությունից 2-3 շաբաթ առաջ Ֆենոքսիբենզամին, որը համարվում է ոչ մրցակցային ալֆա-ադրենոբլոկատոր: Վերջին շրջանում կիրառվում են ալֆա 1- ադրենոբլոկատորներ, կալցիումի անտագոնիստներ, իսկ սրտի ռիթմի խանգարման դեպքերում նաև բետա-ադրենոբլոկատորներ [1,11,13]: Բազմաթիվ հիվանդների մոտ դիտվում է հիպովոլէմիա, որի կա-պակցությամբ վիրահատության օրը ցանկալի է կատարել ն/ե հիդրատացիա: Հիվանդին տեղադրվում է կենտրոնական երակային կաթետեր, կատարվում է հեմոդինամիկ ցուցանիշների մշտական կոնտրոլ [11]: 

Կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի ախտորոշ-ման լայն հնարավորությունների պայմաններում, երբ ստացվում են լիարժեք տվյալներ ուռուցքի անատոմիական տեղակայվածության և հարակից օրգանների հետ փոխհարաբերության վերաբերյալ, առավել լայնորեն կիրառվում են էքստրապլևրալ, էքստրապերիտոնեալ թորակո-լապարատոմիկ վիրահատական մուտքերը (Լերիշի, Ֆեյույի և Յունգի մեթոդներով): Միջին և լայնակի ներորովայնամզային վիրահատական մուտք ցանկալի չէ կիրառել, քանի որ կարիք չկա վիրահատական ռևիզիայի` էկտոպիկ օջախների փնտրելու առումով [15]:

Ֆեոխրոմոցիտոմայի հեռացման համար անհրաժեշտ է ապահովել լայն վիրահատական մուտք, կատարել ատրավմատիկ վիրահատություն, իրականացնել անատոմո-տոպոգրաֆիկ լավ կողմնորոշում: Շատ կարևոր է նախօրոք մակերիկամային կենտրոնական երակի լիգավորումը, որը կկանխի կատեխոլամինների զանգվածային ներհոսքը արյունատար համակարգ: Հատկապես շատ դժվար է խրոմաֆինային ուռուցքի անջատումը, երբ այն ունենում է կարճ երակ: Այդ երակի կապումը ստորին սիներակի և երիկամային երակի սերտ հարևանությամբ` վտանգավոր է վերջիններիս վնասման և պրոֆուզ արյունահոսության առումով: Սովորաբար Ֆեոխրոմոցիտոմայի տարանջատումը և մոբիլիզացիան տեխնիկապես հեշտ է ստացվում, քանի որ այն մեծամասամբ լինելով բարորակ ուռուցք, չի ներաճում հարևան օրգանների և հյուսվածքների մեջ: Այն դեպքերում, երբ առկա է խոշոր ֆեոխրոմոցիտոմա` անոթային ոտիկի տարանջատումը վտանգավոր է, քանի որ նրա հյուսվածքը և անոթները հեշտ պատռվում են և կարող է դիտվել պրոֆուզ արյունահոսություն: Հատկապես դրան հակված են կիստոզ փոփոխություններով ֆեոխրոմոցիտոմաները: Որպեսզի նվազագույնի հասցվի արյունահոսության վտանգը, անհրաժեշտ է հետևողականորեն կապել գլխավոր զարկերակային և երակային անոթները: Ձախից դա հեշտ է իրականացվում և ուռուցքի հեռացումը պարունակում է քիչ վտանգ: Հազվադեպ դժվարություններ են առաջանում, երբ լինում է երիկամի դրունքի շրջանում էկտոպիկ ցածր տեղակայվածություն: Ձախից վտանգ կա նաև վնասելու փայծաղի անոթները, և առաջացնելու նրա պատռվածք, որը կարող է հանգեցնել սպլենէկտոմիայի:

Աջից` կանխելու համար արյունահոսության վտանգը, ցանկալի է ապահովել ստորին սիներակի մոբիլիզացիա մակերիկամային կենտրոնական երակի թափվելու տեղից վերև և ներքև, հարկ եղած դեպքում ստորին սիներակի վրա դրվում է անոթային կար: Հատկապես խոշոր արյունազեղումներ են տեղի ունենում չարորակ ֆեոխրոմոցիտոմաների դեպքում, երբ ստորին սիներակի հետ սերտաճման և նրա լուսանցքում ներաճի դեպքում կարող է կատարվել ստորին սիներակի ռեզեկցիա [4,6,15]:

Ճիշտ տոպոգրաֆիկ ախտորոշման դեպքում, երբ ֆեոխրոմոցիտոման տեղակայված է մակերիկամում, ամենահարմար և քիչ տրավմատիզացիա առաջացնող վիրահատական մուտք համարվում է թորակոլյումբոտոմիան` 11-րդ կողի ռեզեկցիայով, անհրաժեշտության դեպքում նաև 10-րդ կամ 12-րդ կողի ռեզեկցիայով: Հարկ եղած դեպքում վիրահատական մուտքը կարող է մեծացվել` կատարելով թորակո-լյումբո-լապարատոմիա [15]: 

Դեպքի ներկայացում 

Հիվանդը 37 տարեկան կին, 158 սմ հասակով, 58 կգ քաշով: Անամնեզում հիվանդը նշում էր` շուրջ 1 տարի աջ գոտկային շրջանում ծանրության զգացում, արյան ճնշման կտրուկ բարձրացումներ` մինչև 200/110մ.մ.ս.ս., որի ժամանակ դիտվում էր առատ քրտնարտադրություն, սրտխփոց, արտահայտված ընդհանուր թուլություն և գունատություն: Ժամանակ առ ժամանակ հիվանդի մոտ եղել է ջերմության բարձրացում մինչև 37,80C: Հիվանդը չուներ որովայնային ախտանիշներ, երբեմն ունենում էր գլխացավեր: Շուրջ 7 ամիս ստացել էր հիպոտենզիվ դեղորայք` անգիոտենզին 2-ի ինհիբիտորներ, առանց էական արդյունավետության: Անամնեզը բարդացած չէ:

Ռուտին հեմատոլոգիական քննությունները և բիոքիմիական անալիզները նորմայի սահմաններում:

Պլազմայի ադրենալինը 0.12նգ/մլ (նորման` <0.07), պլազմայի նորադրենալինը 0.92նգ/մլ(նորման` 0.06-0.46):

Կոմպյուտերային և մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիաները նկարագրել են հետերոգեն հանգուցավոր հյուսվածքային հսկա զանգված աջ-վերին հետորովայնամզային տարածությունում, 11.4-12.0-15.7սմ չափերի:

Հիվանդը նախավիրահատական շրջանում ստացել է ալֆա-ադրենոբլոկատոր` Ֆենոքսի-բենզամին 10մգ/օրը, մինչև զարկերակային արյան ճնշման կայունացում, որը տևել է 2 շաբաթ: Հետագայում տախիկարդիայի վերացման համար համակցվել է բետա-ադրենոբլոկատոր` անապրիլին 10մգ/օրը, աստիճանաբար դոզան ավելացնելով մինչև 10մգ, ամեն 6 ժամը /մեկ` վիրահատությունից առաջ, վերջին 3 օրերին: Նախավիրահատական և վիրահատական ընթացքի հիպերտոնիկ կրիզների կանխարգելման համար նախապատրաստվել է ֆենտոլամին (1-5 մգ ն/ե) և նատրիումի նիտրոպրուսիդ (2-4մգ/ժամում ն/ե), իսկ տախիառիթմիայի նոպաների համար` անապրիլին 0.5-2մգ ն/ե, փորոքային առիթմիաների համար` լիդոկային` 50-100մգ ն/ե:

Հիվանդի մոտ ախտորոշվել է հետորովայնամզային պարագանգլիոմա և կատարվել է վիրահատության: Վիրահատական մուտքը` թորակոլյումբոտոմիա 10-րդ միջկողային տարածությամբ, 11 և 12-րդ կողերի ռեզեկցիայով: ՈՒռուցքը տարանջատվեց սուր և բութ եղանակով, իր արտաքին մակերեսով: Հատվեցին լյարդի մանգաղաձև կապանները ստոծանուց և լյարդի աջ բիլթը տեղաշարժվեց մեդիալ: ՈՒռուցքը` աջ երիկամի հետ միասին ձգվեց ներքև, վիզուալիզացվեց մակերիկամային կենտրոնական երակը, որը թափվում էր ստորին սիներակի մեջ 2սմ տարածությունից: Ստորին սիներակը մոբիլիզացվեց երակի թափվելու տեղից վերև և ներքև, կատարվեց մակերիկամային երակի լիգավորում: Հետևողականորեն տարանջատվեցին և լիգավորվեցին ուռուցքի մնացած անոթները, ուռուցքը հեշտ տարանջատվեց աջ երիկամի վերին բևեռից: Վիրահատության ընթացքում արյան կորուստը կազմեց 250մլ: Անէսթեզիան ընթացել է հարթ, վիրահատության ընթացքում հիպերտոնիկ կրիզներ կամ սրտի ռիթմի խանգարումներ չեն դիտվել:

Մակրոպրեպարատի նկարագրություն 

Հեռացված ուռուցքը ունի 12.0x13.0x15.0սմ չափեր: ՈՒռուցքը սոլիդ է, կապսուլավորված, կտրվածքի վրա բծավոր` դարչնագույն-սպիտակ երանգավորման, արյունազեղման և նեկրոզի օջախներով: 

Հյուսվածաբանական պատասխանը 

Խրոմաֆինային պարագանգլիոմա, նեկրոզի, արյունազեղման և մալիգնիզացիայի եզակի օջախներով: 

Հետվիրահատական շրջանը ընթացել է համեմատաբար հարթ, զարկերակային արյան ճնշումը կարգավորվել է, առանց հիպոտենզիվների կիրառման` 120/80մմ.ս.ս. սահմաններում: Հիվանդի ինքնազգացողությունը շարունակում է մնալ բավարար, որևե գանգատ և արյան ճնշման տատանումներ չեն գրանցվել 4 հետագա ամիսների ընթացքում:

Գրականություն

1. Aliya Ahmed (Department of Anaesthesia, Aga Khan University Hospital, Karachi. Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic Implications. 5th Regional Conference on Medical Journals in the Eastern Mediterranean Region (EMMJ5) December 2-5, 2010.
2. Bravo E.L. Evolving concepts in the pathophysiology, diagnosis and treatment of pheochro-mocytoma. Endocr. Rev., 1994. 15: 356–368.
3. Dundr P., Dudorkinovո D., Povֆsil C., Pesl M., Babjuk M., Dvorոcek J., Zelinka T. Pigmented composite paraganglioma-ganglioneuroma of the urinary bladder. Pathol. Res. Pract., 2003, 199:765-769.
4. Fernandez-Cruz L., Taura P., Saenz A., Benarroch G., Sabater L. (1996) Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion. World J Surg 20 (7): 762–768; discussion 768 .
5. Flint E.W., Claassen D., Pang D., Hirsch W.L, Intrasellar and suprasellar paraganglioma: CT and MR findings Am J Neuroradiol 1993. 14:1191-1193. 
6. Godellas C.V., Prinz R.A. Surgical approach to adrenal neoplasms: laparoscopic versus open adrenalectomy. Surg. Oncol. Clin. N. Am. Oct., 1998;7(4):807-17.
7. Grouzmann Eric., Drouard-Troalen, Laurence, Baudin, Eric; Plouin, Pierre-Franջois; Muller, Beat; Grand, Daniela; Buclin, Thierry; Diagnostic accuracy of free and total metanephrines in plasma and fractionated metanephrines in urine of patients with pheochromocytoma. Eur. J. Endocrinol., May, 2010. 01;162(5):951-960.
8. Hayes W.S., Davidson A.J., Grimley P.M., Hartman, DS Extraadrenal retroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic, and CT findings AJR Am J Roentgenol 1990. 155:1247-1250. 
9. Joshi V.V. Peripheral neuroblastic tumors: pathologic classification based on recommendations of international neuroblastoma pathology committee (Modification of shimada classification) Pediatr Dev Pathol 2000. 3:184-199. 
10. Lam K.Y., Loong F., Shek T.W., Chu, SM Composite paraganglioma-ganglioneuroma of the urinary bladder: a clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of a case and review of the literature Endocr Pathol 1998. 9:353-361. 
11. Nakaigawa, Naoko; Komatsu, Ryu; Kamata, Kotoe; Ozaki, Makoto; Anesthetic management of a patient with pheochromocytoma and end-stage renal disease Masui, The Japanese journal of anesthesiology,Jun, 2010. 01;59(6):734-7.
12. Rha S.E., Byun J.Y., Jung S.E., Chun H.J., Lee H.G., Lee J.M. Neurogenic tumors in the abdomen: tumor types and imaging characteristics Radiographics 2003. 23:29-43, 
13. Russell W.J. Metcalfe I.R., Tonkin A.L., Frewin D.B. The preoperative management of pheochro-mocytoma. Anaesth Intensive Care. 1998. 26(2): 196–200.
14. Sclafani L., Woodruff J., Brennan, M Extraadrenal retroperitoneal paragangliomas: natural history and response to treatment. Surgery, 1990, 108:1124-1130.
15. Ulchaker J.C., Goldfarb D.A., Bravo E.L., Novick A.C. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J. Urol., 1999, 161(3): 764–767.