Լեպտոսպիրոզ (մանկական տարիքի)

Սուր տարափոխիկ հիվանդություն է, բնորոշվում է մազանոթների, լյարդի, երիկամների և մկանների ախտահարումով և ուղեկցվում ալիքաձև տենդով։

Էթիոլոգիան։ Հարուցիչը սպիրոխետաների ընտանիքին պատկանող սպիրալաձև, շարժուն, ծայրերում ծռված լեպտոսպիրան է։ Բաց ջրամբարներում այն կարող է պահպանվել 7-30 օր, խոնավ միջավայրում՝ 270 օր։ Եռացնելիս անմիջապես ոչնչանում է, իսկ թթվային ախտահանիչների ազդեցության տակ՝ երկու ժամ հետո։

Էպիդեմիոլոգիան։ Հիվանդության աղբյուր են համարվում վայրի և ընտանի կենդանիները (աղվեսներ, առնետներ, խոզեր, խոշոր եղջերավոր անասուններ, շներ), որոնք հանդիսանալով վարակակիրներ, պարբերաբար մեզի միջոցով արտաքին միջավայր են արտազատում լեպտոսպիրաներ։ Վարակը մարդու օրգանիզմ է թափանցում վնասված մաշկի, բերանի խոռոչի, ստամոքսաաղիքային տրակտի, աչքի, քթի, արտաքին սեռական օրգանների լորձաթաղանթների միջոցով։ Մարդը մարդուց չի վարակվում։

Լեպտոսպիրոզին բնորոշ է բնական օջախայնությունը։ Մարդու օրգանիզմում լեպտոսպիրաների տարբեր շճատիպերն առաջացնում են նույնատիպ վարակային պրոցես, որի զարգացումն ընթանում է հետևյալ 5 փուլով։

1. 1-ին փուլը թաքնված շրջանն է, որը տևում է 7-20 օր։ Հարուցիչն, իր ակտիվ շարժունակության շնորհիվ հեշտությամբ հաղթահարում է մաշկային պատնեշը։ Տվյալ շրջանի ավշահանգույցներում լեպտոսպիրաները չեն չեզոքանում և հեշտությամբ տարածվելով օրգանիզմում հայտնվում են թոքերում, փայծաղում, լյարդում, երիկամներում, մակերիկամներում, նույնիսկ՝ ողնուղեղային հեղուկում։
2. 2-րդ փուլը համընկնում է երկրորդային լեպտոսպիրեմիային, երբ տեղի է ունենում պրոցեսի համատարածում և տևում է 2-3 օր։
3. Արյան հոսքի հետ լեպտոսպիրաները և նրանց թույները տարածվում են օրգան-համակարգերում՝ հիմնականում լյարդում և երիկամներում` ամրանալով նրանց բջիջների վրա և միջբջջային տարածությունում։
4. 3-րդ փուլը համընկնում է առավելագույն արտահայտված տոքսեմիային և համապատասխանում է հիվանդության առաջին շաբաթվա վերջին և երկրորդ շաբաթվա սկզբին։ Մազանոթների էնդոթելի քայքայման ու անոթապատի թափանցելիության հետևանքով զարգանում են պարենխիմատոզ օրգանների, ուղեղի թաղանթների, մաշկի արյունազեղումներ։ Նման արյունազեղումներ զարգանում են նաև լյարդում, երիկամներում, մակերիկամներում։ Հնարավոր են ինչպես ներքին, այնպես էլ արտաքին արտահայտված արյունահոսություններ։ Լյարդային հյուսվածքի այտուցը, նրա մեռուկային-կազմափոխական երևույթները դեղնուկային համախտանիշ են առաջացնում։ Լեպտոսպիրաների և նրանց տոքսինների անմիջական ազդեցության տակ առաջանում է երիկամային խողովակների էպիթելի քայքայում, որը և պատճառ է դառնում արտահայտված սակավամիզության և ուռեմիայի զարգացման, որոնք կարող են մահվան պատճառ դառնալ։ 4-րդ փուլը բնորոշվում է իմունաբանական տեղաշարժերի առաջացումով։ Հակամարմինների տիտրը բարձրանալով հասնում է հազարների։ Այս փուլը համարվում է նաև ոչ ստերիլ իմունիտետի շրջան, քանի որ օրգանիզմում դեռևս կան հիվանդության հարուցիչներ։
5. 5-րդ փուլը մաքուր իմունիտետի զարգացման շրջանն է, երբ օրգանիզմում այլևս հարուցիչներ չեն հայտնաբերվում։ Առաջացած իմունիտետը բնորոշ տիպային է և կայուն։ Այս փուլը հիմնականում համընկնում է հիվանդության 5-6-րդ շաբաթներին և կլինիկորեն բնորոշվում է առողջացումով։

Կլինիկան։ Թաքնված շրջանը սովորաբար 6-14 օր է, սակայն այն կարող է տատանվել մինչև 20 օր։ Գերակշռող մեծամասնությամբ հիվանդությունը սկսվում է հանկարծակի, լրիվ առողջ ֆոնի վրա տենդային ձևով՝ ջերմության բարձրացում մինչև 39-40°։ Լինում են դող, արտահայտված հոդացավեր, անքնություն, ընդհանուր թուլություն, մկանների ուժեղ ցավեր (մասնավորապես ձկնամկաններում, ծոծրակային, պարանոցային և իրանի մկաններում)։ Հիվանդի դեմքը այտուցված է, գերարյուն, աչքերն արյունալեցված։ 3-6 օրից մարմնի վրա՝ իրանին և վերջույթներին, նկատվում է բազմաձև ցան՝ կարմրավուն, քութեշանման, ալերգիկ, երբեմն պետեխային կամ վարդացանային բնույթի։

Շրթունքներին հաճախ հայտնվում է հերպեսային ցան, լինում է բկանցքի գերարյունություն, նշիկների այտուցվածություն։ Հնարավոր են նաև լնդերի, լեզվի, ըմպանի բորբոքումներ, լնդային արյունահոսություն։

Որովայնային ցավերը, մասնավորապես էպիգաստրալ շրջանում, կարող է նմանվել «սուր որովայնի» պատկերին։ Հիմնական ուղեկցող ախտանիշներն են լյարդաերիկամային, արյունահոսական և ուղեղաթաղանթային համախտանիշները։ Հիվանդության 2-4 օրից ցավոտ հեպատոսպլենոմեգալիա է նկատվում։

Սկզբնական շրջանում կա հաճախասրտություն, որը փոխարինվում է դանդաղասրտությամբ, սրտի տոները խլացած են, զարկերակային ճնշումը չափավոր իջած, սրտի չափերը մեծացած, ռիթմը խանգարված, լսվում է սիստոլային աղմուկ։
Հաճախ բրոնխոպնևմոնիայի պատկեր է նկատվում։ Ծանր դեպքերում հնարավոր է զառանցանք, գրգռված վիճակ, գիտակցության խանգարումներ։ 10-15% դեպքերում կարող են լինել նաև ուղեղաթաղանթային ախտանիշներ և ծանր մենինգիտի պատկեր։ Ողնուղեղային հեղուկը լինում է սովորաբար պարզ կամ թեթևակի սպիտակակաթնավուն (լուսածորող), որոշ դեպքերում նաև թարախային, բջջակազմը՝ խառը լիմֆոցիտանեյտրոֆիլային, 100-2000 բջիջ 1 մկ/լ, սպիտակուցը չափավոր ավելացած։ Ողնուղեղային հեղուկում լեպտոսպիրտներ են հայտնաբերվում։ Գրեթե բոլոր դեպքերում լինում է երիկամների ախտահարման պատկեր՝ հեմատուրիա, ալբումինուրիա, մոմանման գլանակներ, երիկամային էպիթել։ Պաստերնացկու ախտանիշը դրական է, մեզի քանակը պակասում է, լինում է ազոտաարյունություն և այլն։

Լեպտոսպիրոզը կարող է ընթանալ դեղնուկային և ոչ դեղնուկային ձևերով, որոնք կարող են ունենալ թեթև, միջին և ծանր աստիճաններ։ Ըստ ընթացքի՝ սուր, առանց ռեցիդիվների, սուր-ռեցիդիվներով և սուր-ձգձգվող բարդություններով։ Վերջիններից են սպեցիֆիկ բարդությունները՝ լյարդային սուր անբավարարություն, երիկամային սուր անբավարարություն, ուռեմիկ կոմա, արյունահոսություններ (ներքին և արտաքին), սրտանոթային անբավարարություն, ուղեղի այտուց, իրիդոցիկլիտ, ասթենավեգետատիվ համախտանիշ։ Ոչ սպեցիֆիկ կամ երկրորդային բարդություններից են թարախայինի հարականջաբորբը, ականջաբորբը, լնդաբորբը, մենինգիտը, ստորականգային թոքաբորբը և այլն։ Հիվանդության ընթացքը սովորաբար 2-6 շաբաթ է, սակայն հաճախ կարծեցյալ առողջացման ֆոնի վրա կարող են լինել 3-4 ռեցիդիվներ։

Հիվանդության ելքը հիմնականում լինում է առողջացում՝ վերականգնվող փոփոխություններով (տևական ասթենիա, հեպատոզ, նեկրոնեֆրոզ, իրիդոցիկլիտ, աչքի ապակենման մարմնի պղտորում)։ Երբեմն հիվանդությունից հետո զարգանում են անվերադարձելի փոփոխություններ՝ պարալիզներ, տեսողության սրության խանգարում, լյարդի քրոնիկական անբավարարություն կապված սուր լյարդաերիկամային, սրտանոթային անբավարարությունից, արյունահոսությունից և ուղեղի այտուցից։ Դեղնուկային ձևի դեպքում լինում է քոր՝ լեղար- յունության հետևանքով, արյան մեջ լինում է հիպերբիլիռուբինեմիա, հիմնականում անուղղակի ֆրակցիաների հաշվին, պրոթրոմբինային կոմպլեքսի, ալբումինների պակասում, կալիումի քանակի ավելացում, նատրիումի պակասում։

Ծայրամասային արյան կողմից լինում են սակավարյունություն, լեյկոցիտոզ՝ ձախ թեքումով, արտահայտված անէոզինոֆիլիա, միելոցիտոզ, լիմֆոպենիա, էրիթրոցիտների նստեցման արագության բարձրացում (մինչև 40-60 մմ/ժ)։ Էլեկտրասրտագրության վրա նկատելի են սրտմկանի տարածուն (դիֆուզ) փոփոխությունները։

Ռեցիդիվները սովորաբար տևում են 1-2 օր։ Լեպտոսպիրոզով հիվանդը 6 ամիս ժամկետով ենթակա է դիսպանսեր հսկողության ակնաբույժի և նևրոպաթոլոգի համատեղ հսկողությամբ։

Ախտորոշումը։ Լեպտոսպիրոզի ախտորոշումը հիմնված է բնորոշ կլինիկական համախտանիշների, լաբորատոր և համաճարակաբանական տվյալների վրա։ Ախտորոշման ժամանակ պետք է ուշադրություն դարձնել հետևյալ նախնական կարևոր ախտանիշների վրա՝ սուր սկիզբ, ուժեղ գլխացավեր, մկանացավեր, աջ թուլակողում ցավ, մեծացած և ցավոտ լյարդ, եղջերենու գերարյունություն, սպիտապատյանում անոթային ցանցի արտահայտվածություն, բկանցքի չափավոր կարմրություն, Պաստերնացկու դրական ախտանիշ։ Այս բոլորը հնարավորություն են տալիս հիվանդության 2-3 օրվանից մտածել լեպտոսպիրոզի մասին։ Հիվանդության 4-րդ օրվանից արդեն զարգանում են հիմնական ախտանիշները (դեղնություն, արյունահոսական ցան, ուղեղաթաղանթային ախտանիշներ, կրկնվող տենդ, լյարդափայծաղային համախտանիշ) և ախտորոշումը դժվարություններ չի ներկայացնում։

Ոչ դեղնուկային ձևը պետք է տարբերակել տիֆապարատիֆային վարակներից, գրիպից, բծավոր տիֆից։

Դեղնուկային ձևը պետք է տարբերակել վիրուսային հեպատիտից, մալարիայից, դեղին տենդից և այլ հիվանդություններից։

Լաբորատոր ախտորոշման համար օգտվում են մանրէադիտական, շճաբանական և կենսաբանական փորձերից։ Շճաբանական փորձը դրական է սկսած 3-րդ օրվանից, օգտվում են միկրոհեմագլյուտինացիայի (PMA) մեթոդից, բակտերիոսկոպիայից (մեզի, արյան, ողնուղեղային հեղուկի)։ 10-15 օր հետո մանրադիտակի մութ տեսադաշտում, «ճզմած կաթիլի» մեթոդով կարելի է հայտնաբերել լեպտոսպիրաներ։

Բուժումը։ Բուժման կոմպլեքսի հիմնական պայմաններից է խիստ անկողնային ռեժիմը ամբողջ տենդային շրջանում (հիմնականում 7-10 օր), լիարժեք սնունդը՝ սպիտակուցային, ածխաջրային, բուսական ճարպեր, վիտամիններ։

Գոյություն ունի էթիոտրոպ բուժում՝ հակաբիոտիկներ և սպեցիֆիկ իմունաթերապիա։ Ավելի ծանր դեպքերում տրվում են նաև դեզինտոքսիկացնող միջոցառումներ՝ մեծ դեղաչափերով ստերոիդ հորմոնների ներմուծում։ Սուր երիկամային անբավարարության 1-ին օրերին ցուցված են ծավալային միզամուղներ, գլյուկոզա 20%-անոց, 4%-անոց նատրիումի բիկարբոնատ: Եթե անուրիան շարունակվում է ավելի խորանալ, ցանկալի է կատարել լազիքս, անաբոլիկ հորմոններ և այլն։

Հիպերկալիեմիկ վիճակը մեղմացնելու նպատակով ներերակային տրվում է կալցիումի գլյուկոնատի 10%-անոց լուծույթ։ Զարգացող ազոտարյունության դեպքում պետք է հեմաբսորբցիա կատարել։

Բուժական կոմպլեքսի մեջ ցուցված է նաև համապատասխան խմբի պլազմա, ալբումին 5-10%, դեզինտոքսիկացնող բնույթի բոլոր հեղուկները։ Գլյուկոզայի ներարկման դեպքում անպայման պետք է տալ ինսուլին։

Կանխարգելումը։ Այս նպատակով համաճարակաբանական ցուցումով օգտագործվում է հակալեպտասպիրոզային պատվաստանյութ։

Կարևորագույն նշանակություն ունի անասնաբուժական խիստ հսկողության սահմանումը լեպտոսպիրոզային օջախներում։ Կատարվում է հիվանդ կենդանիների սանացիա և հսկողություն կաթնագործարանների, անասնասպանդանոցների, մսամթերքի պահածոյացման օբյեկտների վրա, ինչպես նաև բաց ջրամբարների պարբերական լաբորատոր հետազոտություններ՝ լեպտոսպիրաների հայտնաբերման առումով։