Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում` «ոսկե ստանդարտի» նոր խոսք (գրականության տեսություն)

Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում` «ոսկե ստանդարտի» նոր խոսք (գրականության տեսություն)

Ներմիզուկային վիրահատությունների պատմությունը սկսվում է XVI դարից, երբ ֆրանսիացի վիրաբույժ Ambruise Pare-ն վերականգնեց նեղացած միզուկի անցանելիությունը` կիրառելով կյուրետ և սրած լուսնացքավոր բուժ: Ժամանակակից ներմիզուկային մասնահատումն  ի հայտ է եկել բազմաթիվ տեխնիկական նվաճումների արդյունքում, որոնցից են ըստ Ռ.Նեսբիտի [17]`

• Էդիսոնի կողմից շիկացման լամպերի հայտնագործումը 1879թ-ին,
• Հերցի կողմից բարձր հաճախականության փոփոխական հոսանքի հայտնագործումը 1888թ-ին,
• Համպտոնի լուսանցքավոր զոնդի հայտնագործումը 1909թ-ին, որով հնարավոր էր լինում ապահովել մուտք և կատարել հյուսվածքների մասնահատում,
• 1891թ-ին ֆրանսիացի գիտնական դ`Արսոնվալն, առանց վնասելու մկանները և առանց գրգռելու ներվային վերջավորությունները, հյուսվածքների տաքացման համար կիրառեց համապատասխան հաճախականության էլեկտրական հոսանք,
• 1926թ-ին Շտերնը հյուսվածքների մասնահատման համար կիրառեց վոլֆրամային լարային ծայրատ,  որից հետո Մակկարտին միավորեց բոլոր վերոնշյալ նվաճումները և Ռեյնհոլդ Վապլերի կողմից պատրաստված լինզաներով ռեզեկտոսկոպի և լարային ծայրատի միջոցով կատարեց շագանակագեղձի մասնահատում [4,10,14,17,20]:

Հետագայում Վապլերը ստեղծեց գեներատոր, որով ստացվում էին ինչպես կտրող, այնպես էլ կոագուլյացիոն հոսանքներ [1]:

Այս տեսության նպատակն է քննարկելու բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները: Բիպոլյար տեխնոլոգիան (կոբլյացիա) յուրահատուկ էլեկտրավիրաբուժական նվաճում է, որը վերջին շրջանում լայնորեն կիրառվում է արթրոսկոպիկ, նեյրովիրաբուժական, կոսմետոլոգիական և ընդհանուր վիրաբուժական պրակտիկայում  [2,16]:  Մոնոպոլյար էլեկտրավիրաբուժական  սարքավորումները (որոնք պետք է կատարեն հյուսվածքի հատում և իրականացնեն հեմոստազ) օգտագործելիս,  էլեկտրական հոսանքը որոշ տարածություն անցնում է հիվանդի հյուսվածքների միջով` փոքր մակերեսով ակտիվ էլեկտրոդից  առավել  մեծ  մակերեսով պասիվ էլեկտրոդին: Ակտիվ էլեկտրոդի դերը կատարում է մասնահատող ծայրատը, իսկ պասիվ էլեկտրոդինը` մետաղական լայն թիթեղը, որը սովորաբար տեղադրվում է հիվանդի սրբանային հատվածում: Կտրող և կոագուլյացիոն էֆեկտները ստացվում են ի հաշիվ ակտիվ էլեկտրոդի իմպուլսային-սինուսոիդալ բարձր հաճախականության փոփոխական էլեկտրական հոսանքի հյուսվածքի հետ շփման զոնայում բարձր դիմադրության առաջացման ժամանակ` էլեկտրական էներգիան ջերմայինի փոխակերպման արդյունքում:  Մասնահատման զոնայի հյուսվածքում ջերմությունը հասնում է մինչև 400°C [11,20]: Բիպոլյար էլեկտրավիրաբուժության մեթոդի կիրառման ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան օգտագործվում է բարձր-օզոնացված մասնիկներով էլեկտրահաղորդիչ  լուծույթի  պլազմային  դաշտ ստեղծելու նպատակով, ինչը հանգեցնում  է հյուսվածքի  բջիջների  օրգանական  մոլեկուլային  կապերի  քայքայման: Մոլեկուլների ճեղքումը հյուսվածքի այդ հատվածը վերածում է էլեմենտար մոլեկուլների,  որի ժամանակ հյուսվածքի  կողմնակի վնասումները նվազագույն են, իսկ ջերմությունը հյուսվածքում  տատանվում է 40°-70°C-ի սահմաններում [1,18,25]: Karle Stortz ֆիրմայի բիպոլյար ռեզեկտոսկոպի  ծայրատը, որը բաղկացած է 5մմ տրամագծով կտրող բարակ ծայրատից և հանդիպակաց տեղակայված հաստ ծայրատից, ինչը հանդիսանում է հոսանքը հետ վերադարձնող  պասիվ  էլեկտրոդ:  Երկու  էլեկտրոդները  տեղակայված  են  մեկ առանցքային գծի վրա այնպես,  որ գլխավոր հոսանքը անցնի նրանց միջով (նայիր նկարը):

                Նկար. Բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, ներքևում խոշորացված ծայրատը

Ներմիզուկային մասնահատումը համարվում է «ոսկե ստանդարտ» ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի և միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման համար [5,7]: Բազմաթիվ հետազոտություններում ներկայացված են ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները` առողջ հյուսվածքների հատման բացակայությունը պաթոլոգիական օջախին հասնելու ընթացքում, հեմոստազի հուսալի վերահսկումը, հետվիրահատական համեմատաբար հեշտ ընթացքը և հոսպիտալացման  կրճատումը, տարեց հիվանդների ու նաև ուղեկցող ծանր հիվանդությունների դեպքում տվյալ վիրահատության կիրառումը [8,15,23]: Այդ վիրահատության բարդությունները կարող են կապված լինել ինչպես վիրահատության տեխնիկական խնդիրների, այնպես էլ այդ հիվանդությանը բնորոշ բարձր տարիքային խմբի հիվանդներին ուղեկցող հարակից ծանր հիվանդությունների սրացման հետ [5,15]:

Տեխնիկական խնդիրների հետ կապված որոշ բարդություններ բերված են ստորև:

Անմիզապահություն – մեծամասամբ առաջանում է մասնահատման ընթացքում կամային սեղմիչի մկանների վնասման արդյունքում: Դա լինում է սահմանային զոնա համարվող սերմնաթմբիկից դեպի հետ կատարված մասնահատման պարագայում: Ապարատը, որն ապահովում է առավելագույն հստակ տեսանելիություն` ի շնորիվ բարձր տեխնոլոգիաներով կառուցված օպտիկական համակարգերի և վիդեոսարքավորումների կիրառման, հեշտացնում է վիրահատական տեխնիկան, կանխում է թափածակման և անցանկալի զոնաների մասնահատման  բարդությունների վտանգները [23,24]:  

Արյունահոսություն – Շտորց ֆիրմայի բիպոլյար autocon II գեներատորն ունի տարբեր ռեժիմներ և մանիպուլյացիոն հնարավորություններ կոագուլյացիայի ենթարկելու արյունահոսող անոթները, ինչպես օրինակ` spray ռեժիմով, նույնիսկ հեռավորության վրա, առանց հպվելու արյունահոսող անոթին կատարել արյունահոսության դադարեցում: Սենսորային էկրանով ռեժիմների կառավարումը թույլ է տալիս հարկ եղած դեպքում արագ փոփոխել կտրելու կամ կոագուլյացիայի ուժը և խորությունը: Վատ վիրահատական տեսանելիությունը զանգվածային արյունահոսությունների ժամանակ կարող է հանգեցնել կողմնորոշման կորստի և դրանով պայմանավորված բարդությունների առաջացմանը, ինչպես օրինակ` թափածակմանը: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ հեմոստազի վերահսկումը ընթանում է առավել լիարժեք [13,18,19]:

Միզուկի ստրիկտուրաներ (նեղացումներ) և միզապարկի վզիկի կոնտրակտուրաներ – առաջանում են վնասումների, խորը թերմիկ այրվածքների, հետագայում այդ զոնաներում առաջացած գրանուլյացիոն հյուսվածքի սպիական կոպիտ փոփոխությունների  և  ինֆեկցիայի զարգացման արդյունքում [18,21]: Նախկինում կիրառվող մոնոպոլյար մասնահատման ժամանակ պասիվ էլեկտրոդը գտնվում է հիվանդի մարմնի հետ շփման զոնայում և որպեսզի ստացվի փակ շղթա`  մասնահատման ժամանակ հոսանքը անցնում է նաև առողջ հյուսվածքների միջով: Հաճախ առաջանում են թափառող հոսանքներ, որոնք կարող են առաջացնել հյուսվածքների վնասում մասնահատվող զոնայից դուրս` առողջ հատվածներում: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ էլեկտրական շղթան ավարտվում է մասնահատող ծայրատի մակարդակին, այսինքն` կտրող և կոագուլացնող էֆեկտները ստացվում են միմիայն ծայրատի  հետ  շփման տեղում և կառավարելի են, ուստի և վերքային մակերեսի հարակից զոնաներում, խորը շերտերում չեն առաջանում վնասման ավելորդ զոնաներ, կեղևներ և գրանուլյացիոն  հյուսվածք, ինչը  հանգեցնում   է  նաև հետվիրահատական ցավի մեղմացման  և, ինչպես վերը նշվեց, կոպիտ սպիական փոփոխությունների զարգացմանը [6,18,19]: Հատկապես միզածորանային բացվածքների և փականցքային նյարդի  շրջանում տեղակայված ուռուցքների մասնահատման դեպքում բիպոլյար մասնահատում առավել անվտանգ է դարձնում այդ զոնայում աշխատանքը [23]: Բիպոլյար մասնահատումը կիրառելի է նաև կարդիոստիմուլյատորով և մետաղական կոնստրուկցիաներով հիվանդների պարագայում [3,12]:

ՏՈՒՌ-սինդրոմը համարվում է մասնահատման ամենախիստ բարդություններից մեկը: Վիրահատության տեսանելիության ապահովման համար աշխատանքային զոնայում իրիգացիոն եղանակով ցիրկուլացվում է հեղուկ, որը մասնահատման ընթացքում փոքր քանակներով   ներծծվում  է  արյան մեջ:  Մեծ  քանակ  է  ներծծվում  երկարատև աշխատելու կամ մասնահատման զոնայում թափածակում առաջանալու պարագայում: Մոնոպոլյար մասնահատման դեպքում կիրառվում է չեզոք, հիպոօսմոլյար հեղուկ, մեծամասամբ թորած ջուր, որի մեծ քանակների առկայությունն արյունատար համակարգում առաջացնում է ջրա-էլեկտրոլիտային  հաշվեկշռի  խանգարում` հիպերվոլէմիա,  հիպոնատրիէմիա, էրիթրոցիտների քայքայում, քայքայման պրոդուկտները կարող են առաջացնել խորը թունավորումներ, սուր երիկամային անբավարարություն, ուղեղի այտուց, սրտի ռիթմի խանգարումներ, սիրտ-անոթային բարդություններ [5,9]: Բիպոլյար  մասնահատման  ժամանակ կիրառվում է իզոօսմոլյար էլեկտրահաղորդիչ լուծույթ (0,9% NaCl), որի մեծ քանակների անցումն  արյան  համակարգ  չի  կարող հանգեցնել  վերոնշյալ բարդությունների: Նման  իրիգացիոն  հեղուկի  օգտագործումը հնարավորություն  է տալիս վիրահատությունն իրականացնել առանց ժամանակային սահմանափակման, ինչը  հատկապես կարևոր է խոշոր ծավալի  հիպերպլազիաների և ուռուցքների  դեպքում [13,22]:

Ամփոփելով վերը նշվածը` ներկայացվում  է  բիպոլյար մասնահատման առավելությունները.

• ՏՈՒՌ-սինդրոմի բացակայություն,
• լիակատար հեմոստազ,
• հյուսվածքի առավել արագ մասնահատում,
• մասնահատման զոնայում կեղևի և գրանուլյացիոն հյուսվածքի բացակայություն,
• կարդիոստիմուլյատորով և մետաղական կոնստրուկցիաներով հիվանդներին վիրահատելու հնարավորություն,
• շագանակագեղձի հիպերպլազիայի ցանկացած ծավալների դեպքում կիրառելիություն,
• փականցքային նյարդի վրա նվազագույն ազդեցություն,
• շրջակա հյուսվածքներում թերմիկ փոփոխությունների բացակայություն,
• միզածորանային բացվածքների զոնաներում տեղակայված ուռուցքների մասնահատման անվտանգ հնարավորություն,
• մորֆոլոգիական հետազոտության համար բավարար քանակությամբ չփոփոխված նյութի ստացում,
• միջամտությունից հետո իրիտատիվ ախտանիշների և էրեկտիլ խանգարումների համեմատական նվազում,
• միզուկային կաթետրի ավելի արագ հեռացում,
• հիվանդների ստացիոնարում գտնվելու ժամկետների կրճատում:

Այսպիսով`  բիպոլյար մասնահատման առավելությունները նկատի ունենալով, այն կարելի է դիտել որպես ապագայի այլընտրանք ավանդական կիրառվող մոնոպոլյար մասնահատմանը: