Բրոնխիալ ասթմա

Առաջնակարգ տեղ է գրավում երեխաների ալերգիկ հիվանդությունների մեջ։ Հիմնական արտահայտությունը շնչահեղձության նոպան է, որը պայմանավորված է բրոնխների անցանելիության խանգարումով։

Էթիոլոգիան։ Պատճառական գործոններ կարող են ծառայել ինչպես էկզոգեն, այնպես էլ էնդոգեն ալերգենները։ Աոաջինների շարքին են պատկանում սննդային, դեղորայքային, կենցաղային, վերմաշկային, ծաղկափոշու, մանրէական, վիրուսային և սնկային ալերգենները։ Էնդոգեն ալերգեններ կարող են ծառայել մանրէական և վիրուսային վարակով ախտահարված թոքի հյուսվածքները։ Մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ բրոնխային ասթմայի զարգացման պրոցեսում մեծ դեր է խաղում սննդային ալերգիան, 2-3 տարեկանների մոտ՝ վարակային և դեղորայքային ալերգիան, 4-5 և ավելի տարեկան երեխաների մոտ՝ կենցաղային և ծաղկեփոշու նկատմամբ օրգանիզմի գերզգայնությունը։ Անհրաժեշտ է նշել, որ երեխաների մոտ բրոնխային ասթմայի առաջացումը սովորաբար ուղեկցվում է բազմապատճառ սենսիբիլիզացիայով։

Պաթոգենեզը։ Էկզոգեն ալերգեններն օրգանիզմ են թափանցում շնչառական (ինհալացիոն), հպման (կոնտակտային), ստամոքս-աղիքային տրակտի և հարաղիքային (պարենտերալ) ճանապարհներով։ Ալերգենների ազդեցությունից օրգանիզմում զարգացող սենսիբիլիզացիան՝ ըստ ալերգենների ազդեցության բնույթի, ուղեկցվում է կամ հումորալ ալերգիկ հակամարմինների (ռեագինների) կամ բջջային հակամարմինների (սենսիբիլիզացված լիմֆոցիտներ) սինթեզով։ Օրգանիզմի բարձր գերզգայնության պայմաններում ալերգենի կրկնակի ներթափանցումն օրգանիզմ ուղեկցվում է ալերգիկ ռեակցիայի առաջացումով, որը զարգացնում է երեք շրջանով.

1. իմունաբանական, երբ շոկային վիճակում գտնվող օրգանում բրոնխաթոքային համակարգի բջիջ-թիրախների վրա ներգործում են ալերգենը և ռեագինները կամ սենսիբիլիզացված լիմֆոցիտները,
2. պաթոքիմիական, որն ուղեկցվում է մեծ քանակությամբ ալերգիկ բորբոքման մեդիատորների արտազատումով),
3. պաթոֆիւլիոլոգիական, որն արտահայտվում է բրոնխային ասթմայի նոպայի կլինիկական պատկերով։

Հիվանդության զարգացմանը նպաստում են մինչ այդ եղած կոնստիտուցիոնալ շեղումները և ալերգիկ հիվանդությունների նկատմամբ ժառանգական նախահակումը։ 
Համաձայն Ա.Դ. Ադոյի և Պ.Կ. Բուլատովի առաջարկած դասակարգման, տարբերում են բրոնխային ասթմայի երկու ձև՝

1. վարակայինատ ալերգիկ և
2. ոչ վարակային-ալերգիկ (ատոպիկ)։

Վարակային-ալերգիկ ձևի առաջացման գործում մեծ դեր են խաղում շնչական օրգանների կրկնվող հիվանդությունները և վարակի քրոնիկական օջախները։ Բրոնխային ասթմայի ատոպիկ ձևի հիմքում ընկած են ռեագինների հետ կապված գերզգայնաթյունը։ Գերզգայուն ռեակցիան ոչ դանդաղ տիպի համարվում է անաֆիլակտիկ ռեակցիա, որի իրականացման համար մեծ նշանակություն ունի IgE-ն։ Այն մարդկանց մոտ, որոնք հակում ունեն անաֆիլակտիկ ռեակցիայի, այդ թվում նաև ատոպիկ ասթմայի, արյան շիճուկում IgE–ի քանակը 10-15 անգամ ավելի է, քան առողջների մոտ։ IgE–ի բարձր մակարդակը արյան մեջ պայմանավորված է T ընկճող (սուպրեսոր) լիմֆոցիտների թույլ ակտիվությամբ։ Այս հիվանդների բրոնխներում քիչ է նաև արտազատական (սեկրետոր) IgA-ի քանակը։ Պակաս է նաև IgG քանակը, որն ունի պրեցիպտացնող և հիստամինը կապող hատկություն։

Բրոնխային ասթմայի պաթոգենեզում կարևոր դեր ունի նաև B ադրենոընկալիչների պաշարումը, որը բերում է բջիջներում ցիկլիկ ադենոզին մոնոֆոսֆատի (ЦАМФ) մակարդակի իջեցման, որի հետևանքով բարձրանում է բջջաթաղանթների թափանցելիությունը անաֆիլաքսիայի մեդիատորների նկատմամբ։ Լեյկոցիտներում F պրոստոգլանդինը շատանում է, իսկ E-ն պակասում է։

Արյան շիճուկում ավելանում են բրադիկինինի, hիստամինի և սերոտինինի քանակները։

Գոյություն ունեն նաև բրոնխային ասթմայի խառը ձևեր, որոնց ծագման մեջ դեր են խաղում ինչպես դանդաղած, այնպես էլ անմիջական տիպի ալերգիկ ռեակցիաները։

Կլինիկան։ Բրոնխային ասթմայի նոպան երեխաների մոտ բնորոշվում է բրոնխների սուր զարգացող օբստրուկցիայի նշաններով։ Ընթացքը ընդունված է բաժանել`

1. նախանոպային շրջան,
2. նոպային շրջան,
3. հետնոպային շրջան և
4. միջնոպային շրջան։

Նախանոպային շրջանը որոշ դեպքերում բնորոշվում է ռինոսինուսիտների (արտադրություն քթից, փռշտոց), ինչպես նաև նոպայաձև հազի առաջացումով։ Նոպայի շրջանին բնորոշ է արտաշնչական (էքսպիրատոր) հևոցը, որն ուղեկցվում է հեռվից լսվող աղմկոտ և սուլոցային շնչառությամբ։ Երեխային զննելիս հայտնաբերվում է պերկուտոր ձայնի տուփային երանգ և մեծ քանակությամբ սուլոցային խզզոցներ, հատկապես արտաշնչման ժամանակ։ Նոպայի արտահայտման շրջանում նկատվում է տախիկարդիա, զարկերակային ճնշման բարձրացման հակում։

Կրծքավանդակի ռենտգենաբանական հետազոտության ժամանակ նկատվում է թոքային հյուսվածքի թափանցելիության բարձրացում և թոքապատկերի ուժեղացում։ Նոպայի տևողությունը կարող է լինել տարբեր՝ 10-15 րոպեից մինչև մի քանի ժամ կամ օր։

Բարձր տարիքի երեխաների մոտ նոպայի շրջանում բրոնխային անցանելիության խանգարումը հիմնականում պայմանավորված է բրոնխների հարթ մկանների կծկանքով, ընդ որում բրոնխային ծառի էպիթելի բորբոքային այտուցը և լորձի արտազատումը դեպի բրոնխի լուսանցքը թույլ է արտահայտված։ Այդ առանձնահատկությունների պատճառով բրոնխային ասթմայի նոպան ընթանում է բնորոշ պատկերով և ախտորոշման տեսակետից դժվարություն չի ներկայացնում։ Այդ տարիքի երեխաների մոտ, բրոնխաթոքային համակարգի անատոմիա-ֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունների հետևանքով (բրոնխների լուսանցքի նեղ լինելը, արյունատար և ավշային անոթների առատ ցանցի առկայությունը և այլն), բրոնխային ասթմայի նոպան ուղեկցվում է բրոնխների լորձաթաղանթի արտահայտված այտուցով և բրոնխների լուսանցքում մեծ քանակությամբ հեղուկ արտազատուկի կուտակումով։ Այդ իսկ պատճառով կրտսեր տարիքի երեխաների մոտ բրոնխային ասթմայի նոպան ուղեկցվում է թոքերում էքսուդատիվ բաղադրիչի գերակշռումով, զգալի քանակությամբ տարբեր տրամաչափերի թաց խզզոցներով («խոնավ ասթմա»)։ Վաղ տարիքի երեխաների մոտ հաճախ նոպաները ծագում են սուր ռեսպիրատոր ինֆեկցիայի հետ կապված ենթատենդային ջերմության ֆոնի վրա, զարգանում են աստիճանաբար, որովհետև նրանց մոտ գերարյունությունը և բրոնխների լորձաթաղանթների այտուցն աճում է դանդաղ։

Բրոնխային ասթմայի ատոպիկ ձևի դեպքում նոպան սկսվում է սուր և մի քանի րոպեի ընթացքում կարող է զարգանալ արտահայտված էքսպիրատոր հևոց, որն ուղեկցվում է թոքերում մեծ քանակությամբ չոր խզզոցների առաջացումով։ Հիվանդության այս ձևին բավական բնորոշ է բրոնխոսպազմալուծիչ ու հակահիստամինային դեղորայքների նշանակումներից հետո բրոնխային անցանելիության արագ վերականգնումը։

Վարակային-ալերգիկ ձևի ժամանակ, ինչպես նաև վաղ տարիքի երեխաների մոտ, հնարավոր է թոքերի ատելեկտազների առաջացումը։

Նոպայի ընթացքում կամ անմիջապես հետո արյան մեջ հայտնաբերվում է էոզինոֆիլիա, լեյկոպենիա, երբեմն՝ թրոմբոցիտոպենիա, ԷՆԱ-ի արագացում։ Մանկական տարիքում խորխի ուսումնասիրությունները Կուրշմանի սպիրալների (պարուրաձև թելիկներ), Շարկո-Լեյդենի բյուրեղների, էոզինոֆիլային բջիջների hայտնաբերման առումով ախտորոշիչ մեծ նշանակություն չունեն։

Հաշվի առնելով կլինիկական երևույթների արտաhայտվածությունը, տարբերում են բրոնխային ասթմայի

1. թեթև,
2. միջին ծանրության
3. ծանր նոպաների ձևեր 
4. ասթմային վիճակ։

Բրոնխային ասթմայի թեթև նոպան բնորոշվում է շնչառության փոքր դժվարացումով և երեխայի ընդհանուր վիճակը չի խանգարվում։ Շնչառության գործողությանը օժանդակ մկանները չեն մասնակցում, բացակայում է ցիանոզը։ Միջին և ծանր ձևերը բնորոշվում է շնչահեղձության նոպաների առաջացումով, որոնք ուղեկցվում են երեխայի ընդհանուր վիճակի խանգարումով։ Երեխան ընդունում է հարկադրական դիրք՝ նստած կամ պառկած է անկողնում, ընդ որում շնչառությանը մասնակցում են բոլոր օժանդակ մկանները։ Նկատվում է մաշկածածկույթների գունատություն, քիթ-շրթունքային եռանկյան կապտուկ։ Երկարացած և դժվարացած արտաշնչման ֆոնի վրա թոքերում լսվում են մեծ քանակությամբ չոր, երբեմն և միջին արտահայտվածության բշտիկային խզզոցներ, լինում է հաճախասրտություն, զարկերակային ճնշման բարձրացում։ Բրոնխային ասթմայի ծանր նոպային բնորոշ է արտահայտված ասթմային նոպայի հետ շնչառական անբավարարության երևույթների զուգակցումը։ Քիթ-շրթունքային եռանկյան, ականջախեցիների, մատնածայրերի ցիանոզ է զարգանում։ Երեխայի մոտ զարգանում է անհանգստություն, որն ուղեկցվում է վախի զգացումով, դեմքին և գլխի մազածածկ մասում հայտնվում է սառը քրտինք։ Հաճախասրտությունը հարաճում է, բարձրանում է արյան զարկերակային ճնշումը, առաջ են գալիս հիպոքսեմիա և հիպերկապնիա, զարգանում են շնչական, իսկ երբեմն նաև նյութափոխանակային ացիդոզի նշաններ։

Ասթմային վիճակը (status asthmaticus) բրոնխային ասթմայով հիվանդի շնչական շնչահեղձության ձգձգված նոպան է, որի առաջացման պատճառներ կարող են լինել շերտավորվող բրոնխաթոքային վարակը, զանգվածային ալերգիկ ազդակները, գլյուկոկորտիկոիդային անբավարարությունը։ Ասթմային վիճակ ընդունված է համարել բրոնխային ասթմայի չկասեցվող այն նոպաները, որոնք տևում են 8-12 ժամից ավելի։ Ասթմային վիճակն ուղեկցվում է ծանր շնչառական անբավարարությամբ, որը կարող է ավարտվել հիպոգլիկեմիկ կոմայով (գիտակցության կորուստ, երբեմն ցնցումներ, մաշկի և լորձաթաղանթների տարածուն կապտուկ, մկանային և զարկերակային հիպոտոնիա, սրտի գործունեության անկում։

Բուժումը։ Անհետաձգելի թերապիան յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպքում պետք է լինի անհատական, հաշվի առնելով հիվանդության ծանրությունն ու ընթացքի առանձնահատկությունները։ Մի շարք դեպքերում միայն հակահիստամինային պատրաստուկների կիրառումով հնարավոր է լինում կասեցնել բրոնխային ասթմայի ոչ ծանր նոպան։

Շնչառական անբավարարությունը նվազեցնելու նպատակով նշանակվում է խոնավեցրած թթվածին՝ 5 րոպե տևողությամբ։ Շնչառական անբավարարության աճման դեպքում անհրաժեշտ են կորտիկոստերոիդներ: Ներքին ընդունման ձևով տրվում են լորձալուծիչներ, ինհալացիայի ձևով սպիտակալուծիչ ֆերմենտներ։

Անհրաժեշտ է որոշել բրոնխային ասթմայի ծանր նոպա ունեցող երեխայի արյան թթվահիմնային հավասարակշռության ցուցանիշները և, նյութափոխանակման ացիդոզի հայտնաբերման դեպքում, կարգավորման նպատակով, ներարկել հիմնային լուծույթներ։ Բրոնխային ասթմայի ծանր նոպա ունեցած երեխաներին շարունակում են ակտիվորեն բուժել բրոնխոսպազմոլիտիկ միջոցներով նաև հետնոպայական շրջանում։ Նրանց ընդունումը դադարեցվում է բրոնխակծկման երևույթների լրիվ վերացումից հետո։

Սուր ռեսպիրատոր վիրուսային հիվանդության առկայության, վարակի քրոնիկական օջախների սրացման, բրոնխաթոքային վարակի զուգակցման դեպքում նշանակվում է հակամանրէական բուժում (հակաբիոտիկներ, սուլֆանիլամիդներ)։ Բրոնխային ասթմայի դեպքում, որն ուղեկցվում է մեծ քանակության տարբեր տրամաչափի թաց խզզոցներով, էքսուդատիվ բաղադրիչով, նպատակահարմար է միզամուղ միջոցների միանվագ օգտագործումը։ Մի շարք դեպքերում լավ արդյունք է ստացվում կորտիկոստերոիդների և խինոլինային շարքի դեղամիջոցների, ինչպես նաև հեպարինային ինհալացիաների զուգակցումից։ Սուր գրգռման վիճակներում ցուցված են տրանկվիլիզատորները։

Ռեմիսիայի շրջանում մեծ դեր են խաղում բուժական մարմնամարզությունը, կոփումը։ Ալերգենի հայտնաբերման դեպքում կատարվում է սպեցիֆիկ հիպոսենսիբիլիզացիա։ Անհրաժեշտ է սահմանափակել երեխայի շփումը ալերգենների հետ, բացառել կենցաղային փոշին և այլն։

Պետք է նկատի ունենալ, որ բրոնխային ասթմայով հիվանդների մոտ հաճախ նկատվում են անաֆիլաքսային ռեակցիաներ, որոնց զարգացումը կապված է դեղամիջոցների օգտագործման հետ։ Սանատոր-առողջարանային բուժում կատարվում է Ղրիմի հարավային ափի առողջարաններում, տեղական մասնագիտացված առողջարաններում ։