Դիֆթերիա (մանկական տարիքի)

Վարակի մուտքի դռներում բնորոշ ֆիբրինային բորբոքումով և օրգանիզմի արտահայտված թունավորումով ընթացող օդակաթիլային սուր տարափոխիկ հիվանդություն է։

Էթիոլոգիան։ Հիվանդության հարուցիչը (Corynebacterium diphtheriae կամ Լյոֆլերի ցուպիկ) նուրբ, եզրերում կիսածռված, ըստ Նեյսերի կապույտ ներկվող հատիկավոր ներդրումներով հանգուցավորված ցուպիկ է։ Դիֆթերիայի ցուպիկը շարժուն չէ, սպոր չի առաջացնում։ Ֆակուլտատիվ անաերոբ է, լավ ներկվում է ֆուքսինով և Գրամով։ Արտաքին միջավայրում կայուն է։ Արտազատվելով լորձի կամ բորբոքային ֆիբրինային փառի մասնիկների միջոցով, Լյոֆլերի ցուպիկները կարող են պահպանվել 2-3 շաբաթ։ Իրենց կենսունակությունը պահպանում են նաև չորացման պայմաններում, թույլ վարակազերծիչներից վիրուլենտությունը չեն կորցնում, խիստ զգայուն են բարձր ջերմության և արևի ճառագայթների նկատմամբ։

Դիֆթերիայի ցուպիկի հիմնական ախտածնությունը պայմանավորված է նրա էկզոտոքսինով, որն արտադրվում է միկրոբի աճման և բազմացման ժամանակ։ Այդ իսկ առումով, հիվանդություն կարող են առաջացնել միայն թունական շտամները։

Էպիդեմիոլոգիան։ Վարակի աղբյուր ծառայում են դիֆթերիայով հիվանդը և բացիլակիրը։ Հիվանդը շրջապատի համար վտանգավոր է սկսած թաքնված շրջանի վերջին օրերից և ամբողջ հիվանդության ընթացքում, ինչպես նաև առողջացումից հետո, երբ հարուցիչի արտազատումը դեռևս շարունակվում է։ Վարակումը տեղի է ունենում, երբ ախտահարված լորձային մասնիկները տեղակայվում են առողջ մարդու քթաըմպանում և վերին շնչական ուղիներում։ Ռեկոնվալեսցենտների մեծ մասի մոտ բացիլակրությունը վերանում է 15-20 օրից, սակայն, որոշ դեպքերում (օրգանիզմի ընդհանուր դիմադրողականության իջեցում, քրոնիկական նշիկաբորբեր և այլն) այն կարող է ավելի տևական բնույթ կրել։ Արտաքին միջավայրում հարուցիչի կայունության հետևանքով վարակի տարածումը հնարավոր է նաև երրորդ անձի, խնամքի առարկաների, ամանեղենի և խաղալիքների միջոցով։ Հիվանդությունից հետո զարգանում է ոչ այնքան կայուն իմունիտետ, որի հետևանքով և հնարավոր է կրկնակի հիվանդացումը։ Դիֆթերիայի նկատմամբ ընկալությունը կախված է տարիքից։ Այն աննշան է մինչև մեկ տարեկան երեխաների մոտ։ Հետագայում հիվանդության հավանականությունն ավելի է մեծանում և 7-10 տարեկանում հասնում է առավելագույնի։ Դիֆթերիայի նկատմամբ ընկալության աստիճանը կարելի է որոշել Շիկի ռեակցիայով։

Պաթոգենեզը։ Վարակի մուտքի դուռը հիմնականում հանդիսանում են քթի, բկանցքի, վերին շնչական ուղիների լորձաթաղանթները։ Բկանցքի դիֆթերիան ավելի հաճախ է հանդիպում։ Ախտաբանական փոփոխություններն արտահայտվում են լորձաթաղանթների վրա ստորադիր հյուսվածքների հետ սերտաճած դեղնասպիտակավուն կամ մոխրագույն փառերի առաջացումով՝ հիմնականում վարակի մուտքի հատվածներում։ Թարախային փառը ֆիբրինային թելիկների ցանց է, որը լցված է լեյկոցիտներով և շերտազատված էպիթելային բջիջներով։ Թարախային փառի ցանքսում հայտնաբերվում են դիֆթերիայի ախտահարույց ցուպիկներ։ Հիվանդագին պրոցեսների ավարտմանը զուգընթաց թարախային փառերը սկզբում պակասում են, ապա անջատվում՝ թողնելով հեշտությամբ լավացող մակերեսային նուրբ խոցեր։ Դիֆթերիայի բակտերիաների էկզոտոքսինն արյան մեջ ներծծվելու հետևանքով օրգանիզմում զարգանում է տարբեր աստիճանի թունավորում։ Դիֆթերիայի թունավորումը բնորոշվում է նյարդային և սրտանոթային համակարգերի, երիկամների ու մակերիկամների ախտահարման համախտանիշներով։ Ծանր դեպքերում գոյանում են պարենխիմատոզ օրգանների ախտահարումներ, նևրիտներ, միոկարդիտ, լյարդի և երիկամների դիստրոֆիկ կազմափոխություններ։ Դիֆթերիայի տոքսինի նկատմամբ օրգանիզմի պաշտպանական ռեակցիան արտահայտվում է հակադիֆթերային անատոքսինի արտադրությամբ։

Կլինիկան։ Հիվանդության թաքնված շրջանը տևում է 4-7 օր՝ 2-10 օր հնարավոր տատանումներով։ Ըստ պրոցեսի տեղակայման տարբերում են բկանցքի, քթի, կոկորդի, աչքի, արտաքին սեռական օրգանների, վերքային և մաշկի դիֆթերիա։ Հնարավոր են նաև կոմբինացված կամ համակցված ձևեր։

Բկանցքի դիֆթերիա։ Հիվանդության ավելի հաճախ հանդիպող ձևերից է և բաժանվում է երեք ենթաձևի՝

1.  
   1. տեղակայված,
   2. տարածված,
   3. տոքսիկ կամ թունային։

Տեղակայված ձևը հաճախ է հանդիպում։ Հիվանդները գանգատվում են ընդհանուր թուլությունից, մարմնի ջարդվածության զգացումից, բկանցքի աննշան ցավոտությունից, ջերմության չափավոր բարձրացումից (37,5-38°)։ հիվանդության երկրորդ օրից նկատվում է բկանցքի թույլ հիպերեմիա, նշիկների վրա միակողմանի կամ երկկողմանի սպիտակամոխրագույն թարախային կղզյակների առկայություն, որոնց հեռացումից առաջանում են թեթևակի արյունահոսող մակերեսներ, ախտահարված շրջաններին համապատասխանող ստործնոտային շրջանի և պարանոցային առաջադիր ավշահանգույցների մեծացում։ Այս ձևն ընթանում է բավական թեթև և ախտահատուկ բուժումից 2-3 օր հետո բկանցքը մաքրվում է փառից, թունավորումը վերանում է, հիվանդի ինքնազգացումը բարելավվում։

Տարածուն ձևերի ժամանակ հիվանդությունը սկսվում է սուր, դողով, ջերմության բարձրացումով (38,5-39°), արտահայտված թունավորումով։ Հիվանդության հենց սկզբից բկանցքը լինում է ցավոտ և կարմրած, նշիկներն՝ այտուցված, պատված բնորոշ թարախային փառերով, որոնք դժվարությամբ են անջատվում և կարող են տարածվել նշիկների սահմաններից դուրս՝ դեպի փափուկ քիմքը, քթաըմպանային լորձաթաղանթները, նշիկների աղեղները։ Ավշահանգույցների ռեակցիան ավելի է արտահայտված։ Սպեցիֆիկ բուժումից 1-2 օրվա ընթացքում հիվանդի վիճակը բարելավվում է, թարախային փառերը աստիճանաբար վերանում։

Դիֆթերիայի տոքսիկ ձևերը հիմնականում սկսվում են հանկարծակի, ջերմության բարձրացումով մինչև 39-40°, գլխացավերով, գունատությամբ, ախորժակի նվազումով, երբեմն որովայնացավերով և փսխումներով։ Բերանից գալիս է բնորոշ հոտ։ Նշիկները 2-3 օրվա ընթացքում խիստ մեծանում են, ըմպանի և կոկորդի լորձաթաղանթներն այտուցվում կանգային բնույթի գերարյունությունից։ Նշիկները պատվում են անհարթ և կոպիտ մակերեսով բնորոշ ֆիբրինային բնույթի զանգվածային փառերով, որոնք տարածվում են նաև կարծր քիմքի վրա։ Լեզուն լինում է սպիտակ, փառապատված, քթից հնարավոր է շճային, շճաթարախային կամ շճաարյունային արտադրություն։ Շնչառությունը դժվարացած է, հետագայում` աղմկոտ։ Հայտնվում է ռնգախոսություն։ Պարանոցային և ստործնոտային շրջաններում հայտնաբերվում է արտահայտված տեղային լիմֆադենիտ։ Ախտահարված ավշահանգույցներում և նրանց շուրջը զարգանում է հյուսվածքային տոքսիկ այտուց։ Այտուցի շրջանում մաշկը գունափոխված չէ, դոնդողանման, ցավոտ և սեղմելիս փոսիկ չի առաջանում։

Ելնելով այտուցի տարածվածությունից տարբերում են տոքսիկ դիֆթերիայի 3 աստիճան.

1. I աստիճան, երբ այտուցը տարածվում է մինչև պարանոցի միջին երրորդականը,
2. II աստիճանում՝ մինչև անրակների մակարդակը,
3. III աստիճանում՝ անրակներից ցածր։

Դիֆթերիայի հեմոռագիկ ձևերը բնորոշվում են տոքսիկ դիֆթերիայի II և III աստիճանի այտուցների առկայությամբ և տարբեր բնույթի հեմոռագիկ երևույթներով՝ սկսած արյունազեղումներից մինչև արյունահոսություններ։ Ծայրամասային արյան քննությամբ հայտնաբերվում է թրոմբոցիտոպենիա։ Տոքսիկ ձևի դեպքում մահացությունը բավական բարձր է։

Կոկորդի դիֆթերիա (դիֆթերիային կամ իսկական կրուպ)։ Կարող է հանդիպել որպես ինքնուրույն հիվանդություն կամ քթի ու բկանցքի ախտահարումների հետ համակցված, երբ դիֆթերիային փառն ընդունում է վայրընթաց բնույթ, տարածվելով կոկորդի լորձաթաղանթների վրա։ Այս ձևի վաղաժամ ախտորոշումն ունի կարևոր նշանակություն։ Այն սկսվում է ձայնի խզվածությամբ և հազով։ Հազը սկզբում ունի չոր բնույթ, հետագայում դառնում է հաչոցանման։ Ձայնը աստիճանաբար կորցնում է հնչեղությունը, դառնում է խռպոտ, կարող է նույնիսկ վերանալ (աֆոնիա): Եթե ժամանակին չձեռնարկվի անհրաժեշտ բուժական օգնություն, կարող է զարգանալ կոկորդի նեղացում (ստենոզ), որի դեպքում ներշնչումը խիստ դժվարանում է, նկատվում է օժանդակ շնչական մկանախմբերի ներքաշում, հայտնվում է շնչառական անբավարարություն՝ թթվածնային քաղց, ցիանոզ, սառը վերջույթներ, իսկ նման վիճակի խորացման դեպքում մահ՝ սրտանոթային անբավարարության հետևանքով։ Դիֆթերիային կրուպը, երբեմն, կարող է բարդանալ թոքաբորբով, որը նույնպես կարող է մահվան պատճառ դառնալ։ Դիֆթերիային կրուպին բնորոշ է հիվանդության աստիճանական զարգացումը։ Իսկական կրուպի սկզբնական կամ առաջնային էտապը ձայնախանգարման (դիսֆոնիա) կամ կատառալ շրջանն է, որը տևում է մի քանի ժամից մինչև 2 օր։ Երկրորդը՝ նեղացման (ստենոզային) շրջանն է, որը տատանվում է մի քանի ժամից մինչև 1-2 օր։ Վերջինը՝ շնչահեղձության կամ ասֆիքսիայի շրջանը, տևում է հաշված րոպեներից մինչև ժամեր։ Շնչահեղձության շրջանը ներկա պայմաններում հազվադեպ է հանդիպում։

Քթի դիֆթերիա։ Այս ձևի դեպքում թարախային փառերը կղզյակների ձևով տեղակայվում են քթի միջնապատի և խեցիների լորձաթաղանթների վրա։ Պրոցեսի մեջ կարող են ընդգրկվել նաև քթաըմպանային հատվածը և քթի հավելյալ խոռոչները։ Քթից արտադրությունը սկզբում կրում է շճային, ապա շճաարյունային բնույթ, որը կարող է հարքթային մաշկածածկույթի վրա առաջացնել նեկրոտիկ բորբոքային պրոցեսներ։ Ջերմությունը հաճախ նորմալ է կամ ենթատենդային։ Քթի դիֆթերիան սովորաբար ընթանում է առանց թունավորման։

Աչքի դիֆթերիա։ Հազվադեպ հանդիպող ձևերից է և բնորոշվում է աչքի կրուպոզ բորբոքումով։ Կրուպոզ բորբոքման դեպքում առկա է կոպերի արտահայտված այտուցը, որի հետևանքով ակնաճեղքը խիստ փոքրանում է և կարող է նույնիսկ փակվել։ Եղջերենու վրա հայտնվում է սպիտակամոխրագույն նուրբ ֆիբրինային փառ, որն ուղեկցվում է թարախային կամ արյունաթարախային արտադրությամբ։ Դիֆթերիտային բորբոքման ժամանակ նկատվում է հոծ ամուր այտուց, եղջերենին պատվում է ֆիբրինային փառով, հետագայում կարող է թարախային արտադրություն լինել։

Բարդությունները։ Հաճախ հանդիպում են ծանր ձևերի ժամանակ։ Հիմնական բարդություններից են մեկուսացված վաղ պարալիզները (միոկարդիտ, պոլինևրիտներ)։ Հիվանդության առաջին շաբաթվա վերջում և երկրորդ շաբաթվա սկզբում կարող է զարգանալ, մասնավորապես, փափուկ քիմքի մեկուսացված պարալիզ (փափուկ քիմքի ռեֆլեքսի անկում կամ վերացում, շնչահեղձության նոպա, ասպիրացիայի երևույթներ՝ կլման ակտի ժամանակ): Հիվանդության 10-15-րդ օրը զարգանում է սրտամկանի բորբոքում (խիստ արտահայտված գունատություն, հաճախասրտություն, բթության սահմանների մեծացում, սիստոլային աղմուկ, զարկերակային ճնշման անկում)։ Նկատվում է լյարդի չափերի մեծացում, հիմնականում կանգային բնույթի։ Սրտամկանի բորբոքումը համարվում է վտանգավոր բարդություն և կարող է հանդիսանալ մահվան պատճառ։ Երրորդ շաբաթից հետո հնարավոր է պոլինևրիտների առաջացում, որի վաղ ախտանիշը սկզբում ջլային ռեֆլեքսների պակասումն է, ապա լրիվ վերացումը։ Կարող են միանալ նաև պարանոցային, վերջույթների և իրանի մկանախմբերի պարալիզներ։

Ախտորոշումը։ Դիֆթերիայի ախտորոշման ժամանակ մեծ նշանակություն է տրվում մանրամասն հավաքած անամնեզին և կլինիկահամաճարակաբանական տվյալներին։ Հիմնական դեր է տրվում մանրէաբանական հետազոտության արդյունքներին։ Անհրաժեշտ է նշել, որ եթե Լյոֆլերի ցուպիկների հայտնաբերումը հաստատում է կլինիկական դիագնոզը, ապա նրանց չհայտնաբերելը դեռևս չի բացառում հիվանդությունը։ Պետք է նկատի ունենալ նաև այն հանգամանքը, որ ցուպիկի հայտնաբերումից հետո էլ անհրաժեշտ է որոշել վերջինիս թունականությունը, քանի որ միայն թունական շտամները կարող են առաջացնել հիվանդություն։

Բուժումը։ Բուժման հիմնական գրավականներից է հիվանդի հնարավորինս վաղ և պարտադիր հոսպիտալացումն ու մեկուսացումը։ Նշանակվում է լիարժեք, բարձր կալորիական, դյուրամարս սննդային ռեժիմ։ Անհրաժեշտ է օրգանիզմը հագեցնել բավարար քանակների C և B խմբի վիտամիններով։ Խիստ անկողնային ռեժիմը պահպանվում է. թեթև ձևերի ժամանակ՝ 10-12 օր, միջին ծանրության և թունավոր ձևերի դեպքում՝ 4-5 շաբաթ, բարդությունների առկայության պայմաններում՝ ավելի երկար։ Հիմնական և սպեցիֆիկ բուժում է համարվում հակադիֆթերիային հակատոքսիկ շիճուկի ժամանակին ներմուծումը։

Ներկայումս ընդունված է, որ թեթև ձևերի դեպքում (տեղակայված ձև, քթի դիֆթերիա և այլն) կարելի է բավարարվել հակադիֆթերիային շիճուկի միանվագ ներարկումով և, միայն շոշափելի արդյունքի բացակայության դեպքում, կրկնել նույն կամ ավելացրած դեղաչափով։ Դիֆթերիայի տարածուն, ինչպես նաև II և III աստիճանի այտուցների ու դիֆթերիային կրուպի դեպքում ցուցված է շիճուկի բազմակի ներարկումներ այնքան, որքան կպահանջվի տեղային երևույթների վերացման համար։ Շիճուկային բուժման ժամանակ հետագա ներարկումների դեղաչափերը նախնականի համեմատությամբ նվազեցվում են կրկնակի, եռակի չափերով։ Ծանր, թունավոր II-III աստիճանի դիֆթերիայի դեպքում խորհուրդ է տրվում պահանջվող շիճուկն առաջին երկու օրվա ընթացքում ներարկել երկու նվագով՝ 12 ժամը մեկ անգամ։ Շիճուկի ներարկվող չափը որոշում են` ելնելով հիվանդության վաղեմիությունից, կոնկրետ կլինիկական ձևից և ծանրության աստիճանից։

Դիֆթերիայի կոմպլեքս բուժման մեջ օգտագործվում է վիտամինաթերապիա՝ C, B1, թունավոր ձևերի դեպքում՝ նիկոտինաթթու։ Երկրորդային վարակի հավանական միացումը կանխելու նպատակով hակաբիոտիկաբուժություն։ Կիրառվում են նաև պլազմա և նրա փոխարինողները, թունազերծող միջոցներ 10%-անոց գլյուկոզայի հետ համատեղ։

Կրուպի բուժման կոմպլեքսում, բացի նշված միջոցառումներից, կիրառվում են նաև սոդայի լուծույթի ինհալացիաներ, ընդհանուր տաք լոգանքներ, հանգստացնող միջոցներ, թարմ օդ, ուղղակի լարինգոսկոպիական հսկողության տակ վերին շնչուղիների լորձային պարունակության և թարախային փառերի էլեկտրաարտածծում։ Եթե կոնսերվատիվ բուժումն արդյունավետ չէ, դիմում են վիրաբուժական միջամտության։ Վերջինիս կիրառման լավագույն ժամկետը կրուպի II (ստենոզային) փուլից III (հեղձուկային) փուլին անցնելու շրջանն է։ Կատարվում են վիրահատական միջամտության երկու տարբերակներ՝ ներփողարկում (ինտուբացիա) և շնչափողահատում (տրախեոստոմիա)։

Ժամանակակից պայմաններում դիֆթերիային կրուպը հազվադեպ է հանդիպում, ուստի և նրա բուժման վիրահատական մեթոդները նույնպես հազվադեպ են կիրառվում։

Կանխարգելումը։ Կանխարգելման հիմքում ընկած է մանկական ազգաբնակչության համընդհանուր և պարտադիր ակտիվ իմունացումը։ Իմունացումը կատարվում է АКДС և АДС պատվաստանյութերով։ Առաջնային պատվաստումը կատարում են 3 ամսականից՝ եռանվագ, 0,5մլ АКДС, 30-40 օր ընդմիջումներով։ Կրկնապատվաստումը նույն պատվաստանյութով կատարվում է վերջին պատվաստումից 1,5-2 տարի հետո։ Հաջորդ կրկնապատվաստումներն իրագործվում են АДС-ով 6 և 11 տարեկանում։

Կանխարգելող միջոցներից են նաև բացիլակրության ակտիվ հայտնաբերումը, բացիլակիրների մեկուսացումը և սանացիան, հիվանդների, անկախ հիվանդության ձևից և ծանրության աստիճանից, պարտադիր հոսպիտալացումը, վարակի օջախի ընթացիկ և եզրափակիչ պարտադիր ախտահանումը։ Կոնտակտավորները կարող են հաճախել կազմակերպված կոլեկտիվներ միայն մանրէաբանական հետազոտության բացասական տվյալներից հետո։ Վերջինիս կատարման անհնարինության դեպքում սահմանվում է 7-օրյա կարանտինային հսկողություն։