Ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման արդյունավետությունը 1-ին մաս

Ներածություն

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման ստանդարտ է համարվում ուռուցքի ներմիզուկային մասնահատումը (այսուհետ` ՆՄՄ): Հիվանդների 60%-ի (ըստ տարբեր հեղինակների 50-80%) մոտ միզապարկի մակերեսային ուռուցքների ՆՄՄ-ից հետո առաջանում են հիվանդության կրկնողություններ, ընդ որում, 1/3 –ի մոտ դիտվում է մակերեսային ուռուցքի անցում ինվազիվ ձևի, և նկատվում է հիվանդության խորացում [1; 5]:

Միզապարկի քաղցկեղը հանդիսանում է ամբողջ ուրոթելի հիվանդություն: Բացի սպիտակ լույսուվ լավ երևացող էկզոֆիտ ուռուցքներից, գոյություն ունեն նաև մանր պապիլյար ուռուցքներ և լորձաթաղանթի հարթ ախտահարումներ (carcinoma in situ, տարբեր աստիճանի դիսպլազիաներ), որոնք ստանդարտ ՆՄՄ-ի ժամանակ չեն հայտնաբերվում և չհեռացված ուռուցքների շարունակական աճը բերում է ախտադարձերի [2; 3]:

Օրինակ, միզապարկի ուռուցքի ՆՄՄ-ից 2-8 շաբաթ անց հսկիչ ՆՄՄ-ի ժամանակ 38-64% դեպքերում չարորակ ուռուցքներ են հեռացվել: 

Աղյուսակ 1

Այս հանգամանքը հաշվի առնելով, կիրառվում են միզապարկի ուռուցքների հայտնաբերման լրացուցիչ մեթոդներ: Ստանդարտ ցիստոսկոպիայով չհայտնաբերվող ուռուցքների ախտորոշման ընդունված մեթոդ են համարվում 6 տարբեր տեղամասերից միզապարկի կույր բիոպսիաները և միզապարկի լվացման ջրերի բջջաբանական հետազոտությունը: Սակայն վերջիններս հայտնի են իրենց ցածր զգայունությամբ: 

Նյութը և եղանակները

Ներկա հետազոտության հիմքում ընկած է 2006-2008 թթ. ժամանակահատվածում ՀՀ ԱՆ Բ.Ա. Ֆանարջյանի անվան ՈԻռուցքաբանության ազգային կենտրոնում հետազոտված և բուժում ստացած միզապարկի մակերեսային քաղցկեղով 168 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծությունը:

5-ալֆալևուլինաթթվի (5-ԱԼԹ) 3% լուծույթով միզապարկի ուռուցքների ֆլյուորեսցենտային հսկողությամբ ՆՄՄ կատարվել է 71 հիվանդների, որոնց բուժման արդյունքների վերլուծությունը համեմատվել է ստանդարտ ՆՄՄ կատարված 97 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծության հետ:

Յուրաքանչյուր հիվանդի` միզապարկի դատարկելուց հետո, կաթետերի միջոցով խոռոչ է ներմուծվել 5-ԱԼԹ: Օգտագործվել է Ռուսաստանի Դաշնության НИОПИК ԳՀԿ-ի արտադրության պատրաստուկ աասենսը (5-ԱԼԹ), որը նոսրացրել ենք նատրիումի բիկարբոնատի 5% լուծույթում: ՆՄՄ-ից միջինը 2 ժամ առաջ (1-ից 4 ժամ) միզապարկ է ներմուծվել 50մլ 5-ԱԼԹ 3%-ոց ստերիլ լուծույթ: Հիվանդները պահել են պատրաստուկը միզապարկում 2 ժամվա ընթացքում, պարբերաբար փոփոխելով մարմնի դիրքը` միզապարկի բոլոր պատերը համաչափ ողողելու նպատակով: 

Մեր կողմից ներդրվել է ֆյլուորեսցենտային ախտորոշման կիրառման յուրօրինակ տեխնոլոգիա` միզապարկի մակերեսային քաղցկեղի վիրահատական բուժման արմատականության բարձրացման նպատակով: ՆՄՄ ամբողջ վիրահատությունը բաժանված է երկու փուլի: Առաջին փուլում ՆՄՄ-ն կատարվում է ընդունված մեթոդով, երբ բժիշկը կատարում է դիտարկումը սպիտակ լույսի պայմաններում և հեռացնում է միզապարկի պատի տեսանելի ուռուցքափոփոխված հատվածները: Ուռուցքային բոլոր գոյացությունների հեռացումից հետո, ըստ էության ստանդարտ ՆՄՄ-ի ավարտից հետո, անցնում ենք երկրորդ փուլին: Կապույտ- մանուշակագույն լույսով դիտարկման ժամանակ հնարավորություն է ընձեռվել գնահատել ուռուցքների մասնահատման ամբողջականությունը` բարձր ֆլյուորեսցենտությամբ հատվածների հայտնաբերման ճանապարհով: Բոլոր նոր հայտնաբերված ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել է բիոպսիա, այնուհետև, ըստ էության, կատարվել է կրկնակի ՆՄՄ` ֆլյուորեսցենտող լույսով: Ուրոթելի չֆլյուորեսցենտվող, բայց կասկածելի հատվածներից կեղծ-բացասական արդյունքների բացառման նպատակով նույնպես վերցվել է բիոպսիա: Բացի այդ, կատարվել է հսկիչ կույրբիոպսիաներ լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող ու անփոփոխ հատվածներից:

Արդյունքները

Ֆլյուորեսցենտային հսկողության արդյունավետության գնահատումը

Ներկայումս գոյություն ունեն չափանիշներ, որոնց օգնությամբ կարելի է բնութագրել միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո մնացորդային ուռուցքների հայտնաբերման նպատակով ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեթոդի կիրառման արդյունավետությունը: Այդ չափանիշ-ներից գլխավորներն են զգայունությունը, սպեցիֆիկությունը, դրական և բացասական թեստերի կանխագուշակող արժեքները: 

Թեստի զգայունությունը ցույց է տալիս չարորակ ուռուցքների ի հայտ բերման հնարավորությունը` կիրառելով ֆլյուորեսցենտային հսկողություն:

Սպեցիֆիկությունը բնութագրում է հիվանդության առկայության բացառման մեթոդի հնարավորությունները:

Թեստը համարվում է իդեալական, երբ զգայունության և սպեցիֆիկության ցուցանիշները հասնում են 100%-ի, իսկ դա նշանակում է, որ չկան կեղծ-դրական և կեղծ-բացասական արդյունքներ: Մեր դեպքում դա նշանակում է, որ եղած բոլոր ուռուցքները ֆլյուորեսցենտվում են (100% զգայունություն) և բոլոր ֆլյուորեսցենտվող հյուսավածքները համարվում են ուռուցքներ (100% սպեցիֆիկություն):

Կանխագուշակող արժեք ցուցանիշը ցույց է տալիս թեստի դրական կամ բացասական արժեքներով հիվանդների մոտ ուռուցքների առկայության կամ բացակայության հավանակա-նությունը: Այս ցուցանիշը կախված է ոչ միայն զգայունությունից և սպեցիֆիկությունից, այլ նաև պոպուլյացիայում հիվանդների հարաբերությունից:

Տարածվածության 0,1-ից մինչև 1% պայմաններում (իրական արժեք ուռուցքաբանությունում) բացասական թեստի կանխագուշակող արժեքը պետք է մոտենա 100%-ի այն դեպքում, երբ դրական թեստ կանխագուշակող արժեքը սովորաբար բավականին ցածր է:

Միզապարկի ներմիզուկային մասնահատման արմատականության, ֆլյուորեսցենտային հսկողության հավաստիության մակարդակի որոշման նպատակով կատարվել են 390 բիոպսիաներ (միջինում` յուրաքանչյուր հիվանդից 5,5 բիոպսիա): Միզապարկի ստանդարտ ներմիզուկային մասնահատումից հետո 52 հիվանդների ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից կատարվել են 167 բիոպսիաներ: Հյուսվածաբանական հետազոտությունների ժամանակ 167 ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցված բիոպտատներից 106-ում հայտնաբերվել են քաղցկեղային բջիջներ: Ֆլյուորեսցենտվող հատվածներում ուռուցքային գոյացությունների հայտնաբերման դեպքում արդյունքը գնահատվում է իրական-դրական:

Ուրոթելի ֆլյուորեսցենտվող հատվածներից 61 բիոպտատների ձևաբանական հետա-զոտության ժամանակ ստացվել են կեղծ-դրական արդյունքներ, քանի որ միզապարկի պատի փոփոխությունները պայմանավորված էին բորբոքումով կամ լորձաթաղանթի թեթև կամ միջին աստիճանի դիսպլաստիկ փոփոխություններով:

Իրական-բացասական ու կեղծ-բացասական արժեքների որոշման նպատակով յուրա-քանչյուր ֆլյուորեսցենտային հսկողությունը ավարտվում էր միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաներով: Այսպիսով, բոլոր 71 վիրահատությունների ընթացքում լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից վերցվել է 223 բիոպսիա:

Ուռուցքի բացակայության դեպքում միզապարկի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների արդյունքները գնահատվել են որպես իրական-բացասական` 221 բիոպտատ:

Միզապարկի լորձաթաղանթի չֆլյուորեսցենտվող հատվածներից բիոպսիաների ժամանակ հյուսվածքների երկու բիոպտատներում հայտնաբերվել են չարորակ նորագոյացությունների բջիջներ, ինչը մեկնաբանվել է որպես կեղծ-բացասական արդյունք: Միզապարկի ՆՄՄ-ից հետո ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման ժամանակ ստացված 429 բիոպտատների ձևաբանական հետազոտության տվյալների և ֆլյուորեսցենտման արդյունքների միջև հարաբերակցությունը ներկայացված է աղյուսակ 2-ում: