Վիճակագրություն |
Ընդամենը ակտիվ. 1 Հյուրեր. 1 Անդամներ. 0 |
|
Հեստացիայի ախտաբանությամբ մայրերից ծնված երեխաների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակ 1-դ մաաս
Բանալի բառեր. գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր, պատճառաբանություն, նյարդաբանական քննություն, հիվանդության պատմություն Վերին շնչուղիների հիվանդություններից հետո գոտկա-սրբանային ցավերը (ԳՍՑ) հանդիսանում են բժիշկներին դիմելու երկրորդ պատճառը [1]: Մեծահասակ մարդկանց մոտավորապես 70%-ն ունենում է ԳՍՑ, սակայն միայն 14% է ունենում գոտկա-սրբանային ցավեր, որոնց տևողությունը գերազանցում է երկու շաբաթը: Նրանց մոտավորապես 1,5%-ն ունենում է իշալգիայի էպիզոդներ [2,3]: Գոտկա-սրբանային ցավերի ծագման շատ պատճառներ հայտնաբերվում են հիվանդության պատմության և նյարդաբանական քննության օգնությամբ, բայց որոշ, վիրաբուժական ճանապարհով բուժվող կամ սիստեմային հիվանդությունների (քաղցկեղ կամ դիսիմինացված ինֆեկցիաներ, որոնք պահանջում են սպեցիֆիկ թերապիա) ախտորոշումը պահանջում է ավելի բարձր ախտորոշիչ գնահատական: Հիվանդության պատմության և նյարդաբանական հետազոտության վերաբերյալ հոդվածները կարևոր են ոչ միայն բուժման տակտիկայի ընտրության համար, այլև որոշելու համար, թե ինչ ախտորոշիչ տեսողական պատկերներ և լաբորատոր քննություններ են անհրաժեշտ, կամ էլ ինչ նեղ մասնագետի զննման անհրաժեշտության կարիք կա: Անատոմիական (ֆիզիոլոգիական) փոփոխություննները, որոնք հայտնաբերվում են գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի ժամանակ Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը կարող են ծագել ողնաշարի մի շարք կառույցներից, ընդգրկելով միջողնային կապանները, ֆիբրոզ օղի դրսային հատվածի մանրաթելերը, ֆասետային հոդերը, ողերի վերնոսկրը, հարողնաշարային մկանները և փակեղները, արյունատար անոթները և ողնաշարից դուրս եկող նյարդարմատները: Վերը նշված կառույցներից սկիզբ առնող գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը ընդգրկում են հետևյալ պատճառները. - Մկանաջլային վնասվածքներ
- Միջողային սկավառակների և ֆասետային հոդերի դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ փոփոխություններ
- Միջողային սկավառակի կակուղ կորիզի ճողվածքներ
- Ողնաշարային ստենոզ (կենտրոնական ողնաշարային խողովակի կամ կողմնային միջողնային անցքի նեղացում): Սա սովորաբար ֆասետային հոդերի, դեղին կապանի կամ միջողային սկավառակի հիպերտրոֆիկ-դեգեներատիվ փոփոխությունների հետևանք է:
- Ողնաշարի անատոմիական անոմալիաներ, ինչպիսիք են, օրինակ, սկոլիոզը կամ սպոնդիլոլիսթեզը, որոնք հաճախ ընթանում են ասիմպտոմատիկ ձևով, սակայն եթե նրանք արտահայտված են, կարող են առաջացնել ցավային համախտանիշ:
- Արտահայտված սիստեմային հիվանդություններ, ինչպիսիք են առաջնային կամ մետաստատիկ քաղցկեղը, սպինալ ինֆեկցիաները, անշարժացնող սպոնդիլոարթրիտը:
- Ողնաշարի հետ կապ չունեցող վիսցերալ հիվանդություններ, որոնք ընդգրկում են փոքր կոնքի օրգանները, երիկամները, ստամոքս-աղիքային համակարգը, աորտան:
Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առաջացնող հիվանդությունների տարածվածությունը Հիվանդների ավելի քան 85%-ի մոտ չի հաջողվում դնել վերջնական ախտորոշում, որովհետև նյարդաբանական կլինիկական ախտանիշների, պաթոլոգիական փոփոխությունների և նեյրոիմիջինգի արդյունքների միջև եղած կապը թույլ է [4,5]: Ենթադրվում է, որ այս դեպքերից շատերը կապված են մկանաջլային վնասվածքների կամ դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ փոփոխությունների հետ: Առողջ անձանց շուրջ 20-30%-ի մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածքի անատոմիական ապացույցները հայտնաբերվում են իմիջինգային թեստերի միջոցով (միելոգրաֆիա, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա, մագնիսա-ռեզոնանսային իմիջինգ) [6,7]: Այս ճողվածքները կոչվում են ասիմպտոմատիկ և չեն հանգեցնում կլինիկական հիվանդության: Միջողնային սկավառակի ճողվածք և միաժամանակ գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների միայն 2%-ն է ենթարկվում վիրաբուժական միջամտության: Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի պատճառով առաջնային օգնության դիմած պացիենտների մոտավորապես 4%-ի մոտ հայտնաբերվում է կոմպրեսիոն կոտրվածք, 3% -ն ունենում է սպոնդիլոլիսթեզ և 0,7%-ն ունենում է ողնաշարի չարորակ նորագոյացություն (առաջնային կամ մետաստատիկ) [8-13]: Ավելի քիչ հայտնաբերվում է անկիլոզացնող սպոնդիլիտ` մոտավորապես 0,3%, իսկ սպինալ ինֆեկցիաները կազմում են 0,01%: Սպինալ ստենոզը հայտնաբերվում է համեմատաբար վերջին տարիներին և նրա տարածվածությունը վերջնականապես ճշտված չէ: Քանի դեռ գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի սպեցիֆիկ պատճառը հայտնաբերված չէ, ախտորոշման ճիգերը հաճախ հիասթափեցնող են: Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի յուրաքանչյուր դեպքի ճշգրիտ պատճառը փնտրելուն զուգահեռ` շատ կարևոր է պատասխանել երեք հիմնական հարցերի [9]: - Ցավի առաջացման համար կա՞ արդյոք լուրջ սիստեմային հիվանդություն:
- Կա՞ արդյոք հիվանդություն, որը կարող է պահանջել վիրաբուժական միջամտություն:
- Կա՞ն արդյոք սոցիալական կամ հոգեբանական պատճառներ, որոնք կարող են ուժեղացնել կամ երկարաձգել ցավային համախտանիշը:
Եթե հիվանդության պատմության և նյարդաբանական քննության ժամանակ գտնվեն այս հարցերի պատասխանները, ապա հիվանդների փոքր մասը կարիք կունենա հետագա ախտորոշիչ քննությունների: - Կա՞ն արդյոք սիստեմային հիվանդության ապացույցներ:
Քաղցկեղ Չարորակ նորագոյացությունները (առաջնային կամ մետաստատիկ) հանդիսանում են ամենահաճախ հանդիպող սիստեմային հիվանդությունները, որոնք ախտահարում են ողնաշարը, չնայած գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի առաջացման էպիզոդներում նրանք կազմում են 1%-ից պակաս: Քաղցկեղով տառապող և գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների 80%-ն ունեն հիսունից բարձր տարիք (աղյ. 1): Եթե հիվանդը անամնեզում նշում է քաղցկեղ, ապա դա բարձրացնում է գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի քաղցկեղային ռիսկը: Մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը ավելի քան մեկ ամիս, կոնսերվատիվ բուժման անարդյունավետությունը չափավոր բնորոշ ցուցանիշեր են: Քաղցկեղի պատճառով գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդները նշում են, որ հանգստից հետո ցավերը չեն մեղմանում: Այս ցուցանիշի սպեցիֆիկությունը ցածր է [10]: Հետազոտվել են մոտավորապես 2000 գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդներ, ովքեր ունեցել են հիսունից ցածր տարիք, չեն ունեցել քաղցկեղային անամնեզ, մարմնի քաշի անբացատրելի կորուստ կամ կոնսերվատիվ բուժման անհաջողություն: Հետազոտությունները ոչ մի հիվանդի մոտ չեն հայտնաբերել քաղցկեղ: Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի դեպքում քաղցկեղի վաղ շրջանների հայտնաբերման համար ավելի օգտակար և արդյունավետ է անամնեզի հավաքումը, քան գործիքային հետազոտությունները: Բացառություն են կազմում քաղցկեղի ուշացած շրջանները [10]: Երբ կասկածվում է ողնաշարի քաղցկեղային ախտահարում, առաջին հերթին անհրաժեշտ է հետազոտել կանանց կրծքագեղձերը, իսկ տղամարդկանց մոտ թոքերը և շագանակագեղձը, քանի որ այս օրգանների քաղցկեղից առաջացած մետաստազներն են ավելի հաճախ ախտահարում ողնաշարը: Սպինալ ինֆեկցիաներ Սպինալ ինֆեկցիաները սովորաբար առաջանում են հեմատոգեն ճանապարհով, որոնք փոխանցվում են միզային ուղիների ինֆեկցիաներից, մշտական միզային կաթետերներից, մաշկային տարբեր ինֆեկցիաներից, ներերակային ներարկումներից, երբ չեն պահպանվում ասեպտիկայի և անտիսեպտիկայի կանոնները: Նշված ճանապարհներով առաջացած սպինալ ինֆեկցիաները հայտնաբերվում են հիվանդների մոտավորապես 40% –ի մոտ: Սպինալ ինֆեկցիաների ժամանակ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը մշտական կամ պարտադիր ցուցանիշ չէ և նրա զգայնությունը տուբերկուլոզային օստեոմիելիտի դեպքում կազմում է 0,27, պիրոգենիկ օստեոմիելիտի դեպքում` 0,50 [17] և սպինալ էպիդուրալ թարախակույտի դեպքում` 0,83 [18]: Քանի որ մեխանիկական գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների մոտավորապես 2%-ն ունենում է մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում (հավանաբար կապված վիրուսային սինդրոմների հետ), բակտերիալ ինֆեկցիաների սպեցիֆիկությունը կազմում է մոտավորապես 0,98 [10]: Բակտերիալ ինֆեկցիաների հետևանքով առաջացած սպինալ թուլությունը ունի 0,86 սենսիտիվություն, իսկ սպեցիֆիկությունը ցածր է` 0,60 [10,20,29]: Կոմպրեսիոն կոտրվածքներ Չնայած սպինալ կոմպրեսիոն կոտրվածքները սիստեմային հիվանդություններ չեն, այնուամենայնիվ նրանք հաճախ առաջանում են գեներալիզացված օստեոպորոզով տառապող հիվանդների մոտ: Այս խնդիրն ունեցող շատ հիվանդներ անամնեզում չեն նշում տրավմա (սենսիտիվությունը 0,30): Մինչ այլ պատճառներ գտնելը, այն հիվանդները, որոնք ստացել են երկարատև կորտիկոստերոիդային բուժում, դիտվում են որպես կոմպրեսիոն կոտրվածքներ ունեցողներ (սպեցիֆիկությունը 0,99): Աֆրո-ամերիկացի և մեքսիկո-ամերիկացի կանանց մոտ կոմպրեսիոն կոտրվածքները մեկ քարորդով ավելի հաճախ են հանդիպում, քան սպիտակ կանանց մոտ [21]: Աղյուսակ 1-ից երևում է, որ յոթանասունից բարձր տարիքը հան-դիսանում է համեմատաբար առավել սպեցիֆիկ ցուցանիշ (սպեցիֆիկությունը 0,96): Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը և ողնաշարի շարժումների ծավալի չափումները Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը պատմականորեն դասվում է այնպիսի բորբոքային արթրոպաթիաների շարքին, ինչպիսին է, օրինակ, ռևմատոիդ արթրիտը: Calin-ը և համահեղինակները [22] անկիլոզացնող սպոնդիլիտի հայտնաբերման համար առաջարկել են հինգ սկրինինգային հարցեր. - Ունե՞ք արդյոք առավոտյան մկանային պրկվածություն:
- Կա՞ արդյոք վիճակի լավացում վարժություններ անելուց հետո:
- Արդյո՞ք գոտկային ցավերն սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը:
- Հիվանդությունը սկսվել է աստիճանաբա՞ր:
- Ցավն անընդհատ շարունակվու՞մ է վերջին երեք ամսվա ընթացքում:
Թեստը համարվում է դրական, եթե հինգ հարցից չորսը ստանում են դրական պատասխան: Այս հարցերի սենսիտիվությունը կազմում է 0,95, իսկ սպեցիֆիկությունը 0,85 [22], չնայած այլ հեղինակներ նշում են ավելի ցածր սենսիտիվություն [23,24]: Երբ սկրինինգը կատարվում է ոչ տարածված հիվանդության վերաբերյալ, ինչպիսին է անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը, դրական թեստի կանխատեսվող նշանակությունը կամ արժեքը, այնուամենայնիվ, ցածր է լինում: Ինդուստրիալ սկրինինգային ծրագրի անցկացման ժամանակ դրական թեստ անցած 367 անձանցից միայն 16-ի մոտ է հայտնաբերվել անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտ (կանխագուշակման արժեքը` 0,04) [25]: Բորբոքային ախտանիշները (առավոտյան պրկվածություն, գիշերային ցավեր, որոնք մեղմանում են վարժություններից հետո) չափավոր սենսիտիվ են, բայց ոչ սպեցիֆիկ: Մեկ պոպուլյացիայում զննվող անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտով տառապող բոլոր հիվանդները նշում են, որ հիվանդության ախտանիշները սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը, հետևաբար հիվանդության պատմությունը ունի բարձր սենսիտիվություն, բայց ոչ սպեցիֆիկություն (աղյ. 1) [23]:
Աղյուսակ 1. Հիվանդության պատմության գնահատման ճշգրտությունը գոտկա- սրբանային ցավեր առաջացնող ողնաշարային հիվանդությունների ախտորոշման մեջ Ողնաշարի շարժունակության թեստը հանդիսանում է հարևան ողերի միաձուլման հետևանք: Schober-ի թեստը, որով չափվում է մաշկային երկու նիշերի միջև եղած հեռավորության փոփոխությունը դեպի առաջ կռանալու ժամանակ, համարվում է քանակական մեթոդ, որով գնահատվում է ֆլեքսիայի սահմանափակման չափսը: Չնայած որ այս թեստը տեխնիկապես հեշտ էկատարվում [20,26], սակայն ողնաշարի ֆլեքսիայի սահմանափակումը բնորոշ չէ բորբոքային սպոնդիլոարթրիտներին, այնհավասարապես բնորոշ է խրոնիկական գոտկացավեր ունեցող այլ հիվանդներին կամ սպինալ ուռուցքներին [27]: Կրծքավանդակի էքսկուրսիայի սահմանափակումը (2,5 սմ-ից ավելի քիչ) ունի բարձր սպեցիֆիկություն (0,99), բայց սենսիտիվ չէ անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտի վաղ շրջանների համար (0,09) [23,28], հետևաբար կանխատեսման գնահատականները ցածր են: Սրբան-զստոսկրային միակցման ախտահարման թեստերը կատարվում են տարբերակելու համար անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխանիկական ախտահարումներից: Այդ թեստերն են. ազդրի էքստենզիոն թեստը, առաջահետային կոնքային սեղմման թեստը, կոնքի կողմնային սեղմման թեստը, սրբան-զստոսկրային միակցման ուղղակի սեղմման թեստը: Դժբախտաբար այս թեստերը քիչ ճշգրիտ են [20,29] տարբերակելու համար անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխանիկական ախտահարումներից [30,31]: Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը վաղ շրջաններում ավելի հաճախ կասկածվում է ռենտգենաբանական տվյալների հիման վրա: Չնայած ողնաշարի ֆլեքսիան ունի սահմանափակ ախտորոշիչ արժեք, այն կարող է օգտակար լինել տարբեր պատճառներից առաջացած գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների ֆիզիկալ թերապիայի մոնիթորինգի պլանավորման համար [32]: Լավ ճշգրտության համար շարժումների ծավալը տարբեր ուղղություններով պետք է գնահատել երկու հարթության մեջ [26,32]: Ողնաշարի շարժումների ծավալի որոշման մանրամասն տեխնիկան նկարագրված է գրականության մեջ: Կան արդյոք նյարդարմատների սեղմման նշաններ Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի կամ իշալգիայի պատճառ կարող են հանդիսանալ մի շարք հիվանդություններ, որոնց ժամանակ ախտահարվում են ողնուղեղը, ձիու պոչը կամ նյարդարմատները: Ամենահաճախակի հանդիպող պատճառն է միջողնային սկավառակի ճողվածքը: Այլ հանդիպող պատճառներ, որոնք առաջացնում են նյարդարմատի ճնշում սպինալ կանալում, օրինակ, ոսկրի կամ դեղին կապանի հիպերտրոֆիան, սպինալ ստենոզը, սպինալ կամ պարասպինալ ինֆեկցիաները, նորագոյացությունները, ևս կարող են առաջացնել գոտկա-սրբանային ցավեր կամ իշալգիա: Նյարդաբանական ստրուկտուրաների իրիտացիան առավել հաճախ դրսևորվում է ստորին վերջույթների մոտոր, ռեֆլեկտոր կամ սենսոր դիսֆունկցիայով և հազվադեպ՝ միզային կամ մարսողական ֆունկցիաների խանգարումներով: Նյարդարմատի գրգռման ամենահաճախ հանդիպող ձևը իշալգիան է, որն իրենից ներկայացնում է ոտքի հետին կամ կողմնային մակերեսով ցած իջնող սուր կամ այրող ցավ, որը հաճախ ուղեկցվում է թմրածությամբ կամ պարեսթեզիայով: Ցավը երբեմն ուժեղանում է հազից, փռշտոցից կամ Վալսալվայի փորձից: Այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն միայն գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առանց իշալգիայի կամ նյարդաբանական դեֆիցիտի, նյարդաբանական ախտահարումների տարածվածությունը քիչ է և լայնածավալ հետազոտությունների կարիքը սովորաբար անհրաժեշտ չի լինում: Միջողնային սկավառակի ճողվածքներ Միջողնային սկավառակի ճողվածքների դեպքում իշալգիկ համախտանիշն ունի այնքան բարձր սենսիտիվություն (0,95), որ նրա բացակայությունը գրեթե անհավանական է դարձնում ճողվածքի առկայությունը [33,34]: Օգտագործելով աղյ. 1-ում իշալգիայի ճշգրտությունը և վիրաբուժական ճանապարհով բուժվող ճողվածքների տարածվածությունը (2%), կարելի է եզրակացնել, որ միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող 1000 հիվանդից միայն մեկի մոտ չի լինում իշալգիա: Շատ հիվանդներ ունենում են գոտկատեղի կրկնվող ցավերի երկարատև անամնեզ, որը նախորդում է իշալգիային, սակայն երբ վերջինս զարգանում է, ոտքի ցավը սովորաբար առաջին պլանի վրա է մղվում: Մեծահասակների մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածք ավելի հաճախ հանդիպում է 30-55 տարիքային խմբում [33]: Միջողնային սկավառակի ճողվածքը ճնշում է նյարդարմատը և նյարդի ձգման ժամանակ առաջանում է ցավ: Փորձը կատարվում է հիվանդի մեջքի վրա պառկած դիրքում: Հետազոտողը մի ձեռքը դնում է հիվանդի ոտքի կրնկի տակ, իսկ մյուսը՝ ծնկի վրա, այնպես որ ծնկային հոդը լինի լրիվ բացված: Ոտքը դանդաղ բարձրացվում է վեր մինչև ցավի առաջանալը: Նյարդարմատը սկսում է ձգվել, երբ ոտքը բարձրացվում է 300-ից վեր, իսկ 700-ից հետո նյարդի ձգումը դառնում է աննշան [35]: Թեստը դրական է համարվում, երբ ցավն առաջանում է 300-600 բարձրացման միջև [33,36,37]: Նմանատիպ թեստ է համարվում ոտքի ուղիղ բարձրացման խաչաձև ախտանիշը: Սա դրական է համարվում, երբ հետազոտողը ուղիղ բարձրացնում է հիվանդի առողջ ոտքը, իսկ իշալգիկ ցավերն առաջանում կամ ուժեղանում են հիվանդ կողմում: Ոտքի ուղիղ բարձրացման ճշգրիտ թեստերը ցուցադրված են աղյ. 2-ում: Թեստի կատարման վիզուալ գնահատումը չափավոր ճշգրիտ է, իսկ գոնիոմետրի կամ ինկլինոմետրի օգտագործումը տալիս է ավելի ճշգրիտ տվյալներ: Իպսիլատերալ ոտքի բարձրացման սահմանափակումը մինչև 600 չափավոր սենսիտիվ ցուցանիշ է միջողնային սկավառակի ճողվածքի համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ, որովհետև շարժման սահմանափակումը հաճախ դիտվում է նաև ճողվածքի բացակայության ժամանակ (Աղյ. 3) [41-43]: Ոտքի խաչաձև բարձրացման ախտանիշըպակաս սենսիտիվ է, բայց ունի ավելի բարձր սպեցիֆիկություն [33,42-44]: Այսպիսով, ոտքի խաչաձև բարձրացման դրական ախտանիշը էապես բարձրացնում է միջողնային սկավառակի ճողվածքի հավանականությունը, մինչդեռ բացասական արդյունքը սահմանափակում է նրա արժեքը: Ոտքի ուղիղ բարձրացման դրական թեստը առավել փոքր անկյան դեպքում ավելի է բնորոշ միջողնային սկավառակի ճողվածքին [45,46]: Ոտքի ուղիղ բարձրացման դրական թեստը կամ այլ կերպ ասած, Լասեգի ախտանիշը ավելի հատուկ է ստորին գոտկային նայրդարմատների ախտահարմանը (L5 կամ S1): Միջողնային սկավառակի ճողվածքն ավելի հաճախ առաջանում է այս մակարդակների վրա: Ավելի վեր գտնվող գոտկային նյարդարմատների իրիտատիվ վիճակները ստուգվում են ազդրային նյարդի ձգմման թեստով, սակայն նրա ճգրտությունը հայտնի չէ:
Աղյուսակ 2. Նյարդաբանական քննության տվյալների վերարտադրումը
|
Օրացույց | « Մայիս 2024 » | Երկ | Երք | Չոր | Հնգ | Ուրբ | Շաբ | Կիր | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|
|