| Վիճակագրություն |
Ընդամենը ակտիվ. 1 Հյուրեր. 1 Անդամներ. 0 |
|
Հեստացիայի ախտաբանությամբ մայրերից ծնված երեխաների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակ 2-դ մաաս
Շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացողական ֆունկցիաների գնահատումը L4-L5 կամ L5-S1 միջողնային մակարդակներում առաջացած միջողնային աճառի ճողվածքների 98% դեպքերում դիտվում են նյարդաբանական կլինիկական կարևոր նշաններ L5 և S1 նյարդարմատների նյարդավորման տարածքներում շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացողական ֆունկցիաների խանգարումների ձևով [33,42,43,46]: Առավել տարածված նյարդաբանական ախտահարում է ոտնաթաթի և մեծմատի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը (L5), աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցումը կամ բացակայությունը (S1) և պերիֆերիկ ցավային զգացողության իջեցումը L5, S1 դերմատոմներում [33,42,43,46]: Իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության ժամանակ ուշադրությունը անհրաժեշտ է կենտրոնացնել այս ֆունկցիաների վրա: Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի ուժը ստուգվում է պացիենտի մեջքի վրա պառկած վիճակում, երբ հիվանդը փորձում է կատարել թաթի դորսոֆլեքսիա, իսկ հետազոտողը խոչընդոտում է այդ շարժմանը: Հիվանդի անկարողությունը դիմադրել քննողին գնահատվում է որպես ոտնաթաթի թուլություն, իսկ առողջ կողմը ստուգվում է համեմատության համար: Այս մեթոդը ցուցադրում է գերազանց ճշգրտություն (աղյ. 2) և առավել արդյունավետ է, քան պացիենտների կրունկների վրա կանգնելու ունակության ստուգումը [20]: Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը հազվադեպ է հանդիպում որպես մեկուսացված ախտանիշ և գրեթե միշտ ուղեկցվում է մեծ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլությամբ, զգացողական դեֆիցիտով կամ ռեֆլեքսների իջեցմամբ [47]: Բութ մատի ուժը ստուգվում է հետևյալ կերպ. մեջքի վրա պառկած հիվանդին առաջարկվում է բութ մատն ուղղել դեպի քիթը և դիմադրել քննողի ուժին, որը երկու մատով սեղմում է բութ մատը հակառակ ուղղությամբ: Կրունկի ռեֆլեքսն ավելի դժվար է վերարտադրել, այդ պատճառով շատ կարևոր է պացիենտի դիրքը: Լավագույնը համարվում է փորի վրա պառկած դիրքը, որի ժամանակ ծունկը ծալվում է: Ոտքը թեթևակիորեն ցնցվում է քննողի կողմից, որպեսզի մկանները թուլանան, որից հետո ոտնաթաթին տրվում է դորսոֆլեքսիայի դիրք, որպեսզի սրունքի հետին մկանախումբը թույլ լարվի: Այս դիրքում ստուգվում է կրունկի ռեֆլեքսը: Ռեֆլեքսի ճշգրտության ցուցանիշերը գնահատվում են 0,39-0,50 սահմաններում [20,48]: Շվարցը (Schwartz) և համահեղինակները [48] գտնում են, որ ներբանային ռեֆլեքսն ավելի ճշգրիտ տվյալներ է տալիս, քան աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսը: Ներբանային ռեֆլեքսն ստուգվում է հետևյալ կերպ. հիվանդը պառկում է մեջքի վրա, հետազոտողր մուրճիկով հարվածում է ոտնատակի մատնային թմբկությանը: Ներբանային ռեֆլեքսը կարող է դրական լինել մինչև 65 տարեկան պացիենտների 91%-ի մոտ, իսկ 65 անց պացիենտների միայն 71%-ի մոտ: Ներբանային ռեֆլեքսն արտահայտում է S1 նյարդարմատի ֆունկցիան: Միջողնային սկավառակի ճողվածքի դեպքում ներբանային ռեֆլեքսի սենսիտիվությունը ցածր է (աղյ. 3): Ոտքի մատների վրա քայլելը ներբանային ֆլեքսիայի ուժը գնահատելու համար ոչ հուսալի մեթոդ է: Ազդրի տարածիչ մկանների ուժի ստուգումը օգտագործվել է S1 նյարդարմատի վնասվածքը գնահատելու համար, սակայն նրա ճշգրտությունը և հստակությունը հայտնի չէ: Մկանային հյուծվածությունը ենթադրում է երկարատև դեներվացիա և հայտնաբերվում է վիզուալ դիտման ժամանակ: Մեկ հետազոտության ընթացքում խորհուրդ է տրվում գնահատել ազդրի հետին և առաջային մկանախմբերը: Ստորին վերջույթների զգացողական ֆունկցիայի հետազոտումը կարող է լինել ժամանակատար և կարող է ագրավացվել: Պացիենտները գնդասեղի ծակոցից առաջացած ցավի ինտենսիվությունը ավելի հստակ են տարբերակում, քան հպումն ու ջերմային կոնտակտը: Զգացողությունն ստուգվում է ըստ դերմատոմների [49]: L4,L5և S1 դերմատոմների զգացողությունը ստւգվում է ասեղով, կատարելով սիմետրիկ ծակոցներ: Վերին գոտկային հատվածում միջողնային սկավառակների ճողվածքների պատճառով նյարդարմատների ախտահարումը կազմում է գոտկային ճողվածքների 2%: Վերին գոտկային հատվածի միջողնային սկավառակների ճողվածքների կասկած պետք է ունենալ, երբ ցավը կամ թմրածությունը ընդգրկում են ազդրի առաջային մակերեսի վերին հատվածը: Այս հատվածի ախտահարման դեպքում ստուգվում է ծնկան ռեֆլեքսը, ազդրի քառագլուխ և գոտկային մկանների ուժը [33,47,50]: Ազդրի քառագլուխ մկանի թուլությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ծնկան ռեֆլեքսի իջեցումով [47]: Միջողնային սկավառակների ճողվածքների ախտորշման համար նյարդաբանական տվյալների ճշգրտությունը միայն չափավոր է (աղյ. 3): Վերընշված կլինիկական կոմբինացիաները օգտակար են ախտորոշման ճշտման համար: Վիրաբուժական ճանապարհով հայտնաբերված միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող հիվանդների գրեթե 90%-ն ունենում են կամ աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցում, կամ ոտնաթաթի և բութ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլացում [33]:
Աղյուսակ 3. Գոտկային սկավառակի ճողվածք և իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության գնահատման ճշգրտությունը 
*HNP – herniated nucleus pulposus – կակուղ կորիզի ճողվածք
Սպինալ ստենոզ Սպինալ ստենոզի կապակցությամբ վիրահատվող հիվանդների միջին տարիքը 55 է, իսկ անամնեզը` մոտավորապես չորս տարի [52]: Սպինալ ստենոզի համար բնորոշ են ոտքերի ցավը և, երբեմն, նյարդաբանական դեֆիցիտները, որոնք առաջանում են քայլելուց հետո: Ի տարբերություն զարկերակային իշեմիկ կաղությանը, նեյրոգեն կաղությունը կարող է առաջանալ նաև կանգնած դիրքից (առանց քայլքի) ևկարող է ուժեղանալ հազից, փռշտոցից: Այն ուղեկցվում է նորմալ զարկերակային պուլսով [52]: Նեյրոգեն կաղության սենսիտիվությունը չափավոր է (մոտ 0,60) [52], իսկ սպեցիֆիկությունը բարձր է: Շնորհիվ նյարդաբանական ֆիզիկալ քննություների` վերջին տարիներին սպինալ ստենոզը ավելի հաճախ է ախտորոշվում: Դիագնոստիկչափանիշները, որոնց շնորհիվ ցուցումներ են դրվում վիրաբուժական միջամտության համար, դեռևս մինչև վերջ մշակված չեն: Սպինալստենոզին բնորոշ է ցավի ուժեղացումը ողնաշարի էքստենզիայի ժամանակ (այն ժամանակ, երբ միջողնային սկավառակների ճողվածքների դեպքում ցավը սովորաբար ուժեղանում է ֆլեքսիայի ժամանակ), սակայն ճշգրտության տվյալները շատ ցածր են: Ոտքերի ցավի համար սենսիտիվությունը կազմում է 85, նյարդաբանական շեղումները` 60%, Լասեգի ախտանիշը դիտվում է հիվանդների 50%-ի մոտ [52,53]: Ձիու պոչի համախտանիշ Միջողնային սկավառակի մեծ միջային ճողվածքը կարող է դառնալ ողնուղեղի կամ ձիու պոչի սեղմման պատճառ, պահանջելով անհապաղ վիրահատական միջամտություն: Բարեբախտաբար այս համախտանիշի հետ կապված վիրահատությունները կազմում են միջողնային սկավառակի վիրահատությունների 1-2%, իսկ գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ նրա տարածվածությունը կազմում է 0,0004%: Ամենակայուն հայտնաբերված տվյալը հանդիսանում է միզակապությունը, որի սպեցիֆիկությունը կազմում է 95%, իսկ միզակապության նեգատիվ թեստի կանխագուշակվող արժեքը գրեթե 0,9999 է: Միակողմանի կամ երկկողմանի իշալգիան, զգացողական կամ շարժական դեֆիցիտները, Լասեգի սիմպտոմը կազմում են այն ամբողջությունը, որի սենսիտիվությունը կազմում է 0,80 [54-56]: Ավելի հաճախ զգացողական դեֆիցիտը հայտնաբերվում է նստատեղից վեր, զստոսկրի հետին-վերին մասում և շեքում (թամբի անեսթեզիա) մոտ 0,75 սենսիտիվությամբ [54-56]: Անալ սֆինկտրի տոնուսն իջած է լինում դեպքերի 60-80%-ում: Պատկերային թեստերի ցուցումները Կա աճող փոխհամաձայնություն, որ սովորական ռենտգենյան պատկերները անհրաժեշտ չէ կատարել գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցողբոլոր հիվանդներին, որովհետև այն տալիս է քիչ արդյունավետ տվյալներ, հնարավոր են խաբուսիկ արդյունքներ և մեկնաբանությունների անհամաձայնություններ: The Quebec Task Force on Spinal Disorders խորհուրդ է տալիս կատարել ռենտգենյան պատկեր նյարդաբանական դեֆիցիտի, 50-ից բարձր կամ 20-ից ցածր տարիքի, ջերմության, տրավմայի կամ նորագոյացության նշանների առկայության դեպքում [57]: Աղյ. 1-ում առաջարկվում են այն սկրինինգային հարցերը, որոնք կարող են իրապես բացառել նորագոյացությունը հիվանդության պատմությունից [10]: ՄՌՏ կամ ԿՏ օգտագործվում են ավելի ընտրողաբար, սովորաբար երբ պլանավորվում է վիրաբուժական գործողություն: Քանի որ միջողնային սկավառակի ճողվածքը կամ սպինալ ստենոզը շատ դեպքերում հայտնաբերվում են ասիմպտոմատիկ պացիենտների մոտ [6,7], ապա ՄՌՏ կամ ԿՏ տվյալները կարող են անբավարար լինել բուժական տակտիկան ընտրելու համար, հետևաբար, ճիշտ, հիմնավորորոշում կայացնելու համար անհրաժեշտ է հաշվի առնել ինչպես հիվանդության պատմության, այնպես էլ գործիքային քննությունների տվյալները [58]: Կան արդյոք ապացույցներ, որ սոցիալական կամ հոգեբանական սթրեսները կարող են ուժեղացնել կամ երկարացնել ցավը: Չնայած գոտկա-սրբանային ցավերն ունեն օրգանական պատճառներ, հիվանդների հիվանդության պատմության որոշ առանձնահատկություններ ազդում են հիվանդության ընթացքի վրա: Խրոնիկական ցավի կամ դեպրեսիայի ժամանակ ավելի շատ ցուցված է հակադեպրեսանտների, քան օփիատների կամ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատների նշանակումը: Ալկոհոլի կամ դեղորայքի չարաշահումը բացասական է ազդում բուժման պրոցեսի վրա: Բուժման ընթացքում ցավերի ձգձգումը մի շարք հիվանդներիկողմից գնահատվում է որպես սխալ բուժում և նրանց մի մասը սկսում է փնտրել բուժման այլ տարբերակներ [59]: Խրոնիկական ցավունեցող հիվանդները (երեք ամսից երկար) ներկայացնում են կոմպլեքս, բարդ, խճճված պրոբլեմներ, որի պատճառով հիվանդության պաթոանատոմիկ պատճառը դժվար է հայտնաբերվում [60]: Ի տարբերություն սուր ցավի, խրոնիկական ցավը չի բերում հյուսվածքների վնասվածքի: Խրոնիկական ցավի դեպքում ծագում են վեգետատիվ ախտանիշներ, ինչպիսիք են քնի խանգարումները, ախորժակի վատացումը, գրգռվածությունը: Այս ախտանիշները բերում են մշտական սոցիալական և հոգեբանական լարվածության, ազդում են աշխատունակության, եկամուտների, ընտանեկան հարաբերությունների և սոցալական դիրքի վրա [60,61]: Սոմատիկ ամպլիֆիկացիայի պատճառով պացիենտները ունենում են տնտեսական գոյատևման և հասարակական դիրքի պահպանման խնդիրներ [61]: Խրոնիկական գոտկա-սրբանբային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ սիստեմային հիվանդության բացակայությունը և բուժվող անատոմիական խանգարումները պետք է ամրագրվեն հիվանդության պատմությամբ, ֆիզիկալ քննությամբ և դիագնոստիկ թեստերով: Նյարդաբանական խանգարումները հաճախ երկարատև են և կարող են պահպանվել նույնիսկ վիրաբուժական միջամտությունից հետո: Waddell-ը և համահեղինակները [64] առաջարկում են ոչ բնորոշ կամ ոչ օրգանական նշանների հինգ խումբ, որոնք կորելացվում են հոգեբանական խանգարումների հետ. - Ահնամապատասխան թուլություն, որն ունի տարածված կամ մակերեսային բնույթ:
- Գլխի գագաթից ուղղահայաց առանցքով սեղմելիս կամ ողնաշարի պտույտից հետո ցավի առաջացում գոտկատեղում:
- Լասեգի ախտանիշի իրարամերժ տվյալների ստացում հիվանդի պառկած և նստած դիրքերում:
- Մկանային ուժի և զգայնության ռեգիոնար խանգարման նշաններ, որոնք չեն համապատասխանում նյարդարմատի նյարդավորման պատկերին:
- Հիվանդի ֆիզիկալ հետազոտության ընթացքում հիվանդի կողմից ցույց տրվող գերռեակցիաներ:
Վերը նշված յուրաքանչյուր նշան ունի սահմանափակ արժեք, սակայն եթե հիվանդի մոտ առկա է երեք կամ ավելի նշան, ապա կարելի է ենթադրել, որ նա ունի հոգեբանական խանգարում կամ դիսթրես: Այսպիսով, ելնելով սեփական փորձից ու գրականության տվյալներից, մենք ընթերցողին տրամադրում ենք հեշտ կիրառելի ալգորիթմ` գոտկա-սրբանային ցավերի քննման համար: - Մի քանի բանալի-հարցերը կարող են բարձրացնել կամ իջեցնել գոտկա-սրբանային ցավերի հիմքում ընկած սիստեմային հիվանդության հավանականությունը: Շատ օգտակար նշաններ են տարիքը, քաղցկեղային անամնեզը, մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը և անցկացվող բուժման հաջողությունը:
- Ներերակային ճանապարհով ստացված դեղորայքը կամ միզային ինֆեկցիաները բարձրացնում են սպինալ ինֆեկցիայի հավանականությունը:
- Անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտը ենթադրվում է, ելնելով հիվանդի անամնեզից, սեռից և տարիքից (առավել հաճախ երիտասարդ տղամարդկանց մոտ), իսկ շատ կլինիկական տվյալներ ունեն սահմանափակ ճշգրտություն կամ հստակություն:
- Ցավերի մեղմացման նպատակով անկողնային հանգստի ոչ օգտակար լինելը սենսիտիվ նշան է բոլոր սիստեմային հիվանդություների համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ:
- Իշալգիայի կամ նեյրոգեն կաղության ախտանիշների դեպքում անհրաժեշտ է ենթադրել նյարդաբանական համակարգի ախտահարում: Ցավի ճառագայթումը դիստալ ուղղությամբ (ծնկից ցած) ավելի բնորոշ ախտանիշ է ռադիկուլոպաթիայի համար, քան միայն ազդրիհետին մակերեսի ցավը: Հետագայում առաջացող թմրածությունը կամ թուլությունը ավելի բնորոշ է նյարդաբանական ախտահարմանը:
- Ձիու պոչի խտանիշերի վերաբերյալ անհրաժեշտ է կատարել մանրամասն հարցուփորձ: Միզապարկի դիսֆունկցիան (հատկապես միզակապությունը), թամբաձև թմրածությունը ի լրումն իշալգիայի և թուլության պետք է հուշեն ձիու պոչի համախտանիշի առկայության մասին:
- Հոգեբանական անամնեզը օգնում է գնահատել բուժման պլանը և հիվանդության ելքը: Դեպրեսիաների համար կազմած արագ սկրինինգային հարցաշարը կարող է օգտակար լինել թերապևտիկ տարբեր մոտեցումների համար:
|
| Օրացույց | | « Մայիս 2024 » | | Երկ | Երք | Չոր | Հնգ | Ուրբ | Շաբ | Կիր | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|
|
