Հետվիրահատական բարդությունները արմատական ցիստէկտոմիայից և օրթոտոպիկ իլեոցիստոպլաստիկայից հետո

Միզապարկի քաղցկեղը չարորակ ուռուցքների ընդհանուր կառուցվածքում կազմում է մոտ 4%, իսկ հանդիպման հաճախականությամբ զբաղեցնում է 5-րդ տեղը տղամարդկանց և 11-րդ տեղը` կանանց մոտ: Օնկոուրոլոգիական հիվանդությունների շարքում այն զբաղեցնում է երկրորդ տեղը (շագանակագեղձի քաղցկեղից հետո): Ընդ որում միզապարկի քաղցկեղի առաջնային հայտնաբերված դեպքերի ճնշող մեծամասնությունը ՀՀ-ում կրում են մկան-ինվազիվ բնույթ: Միզապարկի մակերեսային ուռուցքով հիվանդների 15-20%-ի մոտ հետագայում զարգանում է ինվազիվ ուռուցք` անկախ անցկացված բուժումից [1]:

Եթե միզապարկի մակերեսային ուռուցքների դեպքում գերակշռում է բուժման օրգանապահպան մոտեցումը (միայն տարբերակման ցածր աստիճանի, մուլտիֆոկալ ախտահարման և ռեցիդիվային քաղցկեղի դեպքում է հիմնավորված ցիստէկտոմիայի կատարումը), ապա ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում կիրառվում է առավել ագրեսիվ վիրահատական բուժում[1,6]: Այսպիսի մոտեցումը պայմանավորված է միզապարկի մկանային շերտի ինվազիայի, լորձաթաղանթի մուլտիֆոկալ ախտահարման, ռեցիդիվի և ռեգիոնար մետասթազավորման բարձր հավանականությամբ: Միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում բուժման ոսկե ստանդարտ է համարվում միզապարկի արմատական հեռացումը: Նշված վիրահատությունը ներառում է միզապարկի և հարմիզապարկային ճարպաբջջանքի եզակի բլոկով հեռացում շագանակագեղձի, սերմնաբշտերի` տղամարդկանց, և արգանդի, հավելումների, հեշտոցի առաջային պատի հետ միասին` կանանց մոտ, համակցված կոնքային լիմֆոդիսսեկցիայով [1,4,7]: Վիրահատությունը կատարվում է ինչպես լապարատոմիկ կտրվածքով, այնպես էլ լապարասկոպիկ եղանակով [5]: Ստանդարտ կոնքային լիմֆոդիսսեկցիան ներառում է արտաքին և ներքին զստային անոթների, օբտուրատոր նյարդի շրջանների ճարպաբջջանքի և ավշահանգույցների հեռացում երկու կողմից[6]: Մի շարք հեղինակներ առաջարկում են ընդլայ-նել լիմֆադենէկտոմիայի ծավալը` ներառելով ընդհանուր զստային զարկերակի հեռակա հատվածի, ամբողջ ընդհանուր զստային զարկերակի, նույնիսկ աորտայի բիֆուրկացիայի շրջանի և պրեսակրալ ավշահանգույցները [2,3,4]: Սակայն լիմֆոդիսսեկցիայի ծավալի ընդլայման արդյունավետության հավաստի հետազոտություններ չկան և հեղինակների մեծամասնությունը հակված են ստանդարտ կամ լիմիտավորված լիմֆոդիսսեկցիայի:

Ցիստէկտոմիայից հետո կարևորագույն խնդիր է մեզի դերիվացիայի եղանակը: Ուրեթե-րոկուտանեոստոմիաներից և ուրեթերոսիգմոանաստամոզների ձևավորումից հետո հիվանդների մոտ զարգանում է պիելոնեֆրիտ, որը հիվանդների կեսից ավելիի մոտ լետալ ելքի պատճառ կարող է հանդիսանալ, ինչը բերում է ոչ սպեցիֆիկ ապրելիության նվազման: Բացի այդ, նշված վիրահատությունները չեն համապատասխանում կյանքի որակի ժամանակակից պահանջ-ներին և բերում են հիվանդի հաշմանդամության: Միզուկի պահպանման պայմաններում բազմաթիվ համեմատական հետազոտությունների տվյալներով միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մոտ ցիստէկտոմիայից հետո միզապարկի օրթոտոպիկ փոխարինումը ներկայումս հիմնավորված կերպով համարվում է մեզի արտահոսքը ապահովող եղանակներից լավագույնը: Նշված եղանակը բնորոշվում է առավել գոհացուցիչ ֆունկցիոնալ արդյունքներով, ապահովում է առավել բարձր կյանքի որակ, տարբերվում է միջամտությունից հետո վաղ և ուշ բարդությունների առավել ցածր հաճախականությամբ: Կատարվում է ստան-դարտ կոնքային լիմֆադենէկտոմիա և ցիստէկտոմիա: Շագանակագեղձի դորզոլատերալ նեյրովասկուլյար ճյուղերը հնարավորության դեպքում պահպանվում են: Ըստ Շտուդերի ռեզերվուարի ձևավորման նպատակով իլեոցեկալ անկյունից 20-25սմ վեր ռեզեկցվում է զստաղու 50սմ գալար: Զստաղու ամբողջականությունը վերականգնվում է ձևավորելով իլեո-իլեոանաստամոզ ծայրը ծայրին: Առանձնացված սեգմենտի հեռակա 40սմ-ը դետուբուլյարիզացվում է` հատելով միջընդերքի հակառակ եզրով և ձևավորվում է Ս-աձև ռեզերվուար սերոզ-մկանային անընդհատ ներծծվող կարերով: Միզածորան-ռեզերվուարային անաստամոզները ձևավորվում են իլեումի աֆերենտ գալարի մոտակա հատվածում միզածորանների 7-10Ch ստենտավորումից հետո: Ռեզերվուարի դիստալ հատվածում ձևավորվում է միզուկի հետ անաստամոզ 16Ch կաթետերիզացիայից հետո: 

Նյութը և մեթոդները

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնի ուրոլոգիայի բաժանմունքում կատարված հետազոտությամբ 32 հիվանդների մոտ (55-73տ տղամարդիկ) ուսումնասիրվել է հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը, որոնց 2007-2010թ կատարվել է արմատական ցիստէկտոմիա բարակ-աղիքային ռեզերվուարի ձևավորմամբ ըստ Studer-ի: Բոլոր հիվանդների մոտ ախտորոշվել է միզապարկի անցումաբջջային քաղցկեղ, հիվանդության փուլը տատանվել է T2a-T4a, NoMo: Կատարվել է հետվիրահատական վաղ և ուշ բարդությունների գնահատում: Վաղ հետվիրահատական շրջանում մեկ հիվանդ մահացել է մեզենտերիալ թրոմբոզից: Երկու դեպքում նկատվել է պիելոնեֆրիտ, մեկ դեպքում` պնևմոնիա և մեկ դեպքում ստորին վերջույթների խորանիստ անոթների թրոմբոզ: Ուշ բարդություններ դիտվել են հետևյալ հաճախականությամբ` ուրեթերոիլեոանաստամոզների ստրիկտուրա` մեկ հիվանդի մոտ (կատարվել է կրկնակի վիրահատություն` նոր ուրեթերոիլեոանաստամոզների ձևավորում), նեոցիստ-միզուկային անաստամոզի նեղացում – մեկ, հետվիրահատական վենտրալ ճողվածք մեկ հիվանդի մոտ: Նեոցիստի միջին ծավալը միզուկային կաթետերի հեռացումից հետո կազմել է 130մլ, 6 ամիս անց` 450մլ, միջինում մոտ 25մլ մնացորդային մեզի պայմաններում (0-110մլ): 

Հետազոտությունների տվյալները ցույց են տալիս մահացության և վաղ հետվիրահատական բարդությունների թույլատրելի (համապատասխան միջազգային տվյալների) մակարդակ նաև 70տ-ից բարձր տարիքային խմբում: Studer-ի զստաղիքային նեոցիստը աչքի է ընկնում իրենով իսկ պայմանավորված բարդությունների ցածր տոկոսով: Հիմնականում, հատկապես բարձր տարիքային խմբում ստացիոնարում գտնվելու տևողության երկարացման պատճառ են հանդիսանում այլ օրգան-համակարգերի հետ կապված բարդությունները: Մեթոդը ներռեզերվուարային ցածր ճնշման պայմաններում ապահովում է սֆինկտերային ապարատի նորմալ գործունեություն, որը անմիզապահության կանխման հիմնական պայմաններից է: Միզապարկի մկան-ինվազիվ քաղցկեղ ախտորոշելիս առաջարկվում է արմատական ցիստէկտոմիան կատարել հնարավորինս վաղ: Այսպիսով, արմատական ցիստէկտոմիան կմնա միզապարկի մկան-ինվազիվ քաղցկեղի բուժման ոսկե ստանդարտ, քանի դեռ ռանդոմիզացված հետազոտությունները չեն հայտնաբերել օրգանապահպան բուժման նույն ապրելիությունը ապահովող համարժեք տարբերակներ: