Կանանց սթրեսային անմիզապահության բուժման մեր փորձը

Բանալի բառեր. սթրեսային անմիզապահություն, TVT ժապավեն, Դրիպտան

Ներածություն. Կանանց անմիզապահության հանդիպման հաճախականությունը բոլոր տարիքային խմբերում հասնում է մինչև 30-35%-ի, ընդ որում ստրեսային անմիզապահությունը (բնորոշվում է որպես մեզի ակամա արտազատում միզապարկից ֆիզիկական ակտվության, հազի, փռշտոցի և այլնի ժամանակ) կազմում է վերոհիշյալի մինչև 49 %-ը: Այն զգալիորեն նվազեցնում է կյանքի որակը և իրավմամբ համարվում է լուրջ սոցիալ բժշկական պրոբլեմ: Անցյալ հարուրամյակում օգտագործվող մեծածավալ տրավմատիկ և հաճախ ոչ էֆֆեկտիվ բաց վիրահատությունները խթան հանդիսացան ավելի քիչ տրավմատիկ և էֆֆեկտիվ վիրահա-տությունների մշակմանը: Վերջին տասնամյակում ստրեսային անմիզապահության բուժման համար ամբողջ աշխարհում լայնորեն օգտագործվում են տարբեր տեսակի սուբուրեթրալ ժապավեններ, որոնք իրավմամբ հանդիսանում են մինիմալ ինվազիվ, բարձր էֆֆեկտիվ միջամտություններ՝ պերիօպերացիոն բարդությունների ցածր հաճախականությամբ և աշխատականության արագ վերականգմամբ: 1996 թ.-ին Ulmsten–ի կողմից ներկայացվեց հեշտոցային ազատ ժապավենը Tension free vaginal tape, որպես ամբուլատոր վիրահատական միջամտություն կանանց ստրեսային անմիզապահության բուժման համար: Այն լայնորեն ներդրվեց ամենօրյա ուրոլոգիական պրակտիկայում: Սակայն տասնամյա միջազգային փորձի վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ կանանց անմիզապահության բուժման էլ ավելի բարձր արդյունքների հասնելու համար անհրաժեշտ է կոմպլեքս մոտեցում՝ էթիոպաթոգենէտիկ ֆակտորների և միզապարկի կծկողականության խորը վերլուծության շնորհիվ: Սույն հոդվածում քննարկվում և վերլուծվում է մեր կլինիկայում հետազոտված և բուժում ստացած կանանց անմիզապահությամբ 26 հիվանդների տվյալները:

Նյութերը և մեթոդները:

Հիվանդների ընտրությունը - 2006թ. Հունվարից մինչև 2008թ.-ի մայիս մեր կլինիկայում բուժվել և հսկողության տակ են եղել կանանց անմիզապահությամբ 26 հիվանդներ: Հիվանդներից 14-ի մոտ ախտորոշվել է ստրեսային անմիզապահություն, 5 հիվանդի մոտ ախտորոշվել է խառը (ստրեսային + հրամայական (իմպերատիվ)) անմիզապահություն, 7 հիվանդի մոտ հրամայական անմիզապահություն: Հետազոտության մեջ ներառված չեն այն հիվանդները, որոնց անմիզապահությունը ակնհայտորեն պայմանավորված էր կենտրոնական և/կամ պերիֆերիկ նյարդային համակարգի ախտահարումներով(իշեմիկ կամ հեմոռագիկ ինսուլտ, ուռուցքային և տրավմատիկ ախտահարում, ցրված սկլերոզ և այլն): Հետազոտության մեջ ներառված չեն նաև այն հիվանդները, որոնք օբյեկտիվ կամ սուբյեկտիվ պատճառով չեն բավարարել դիագնոստիկ, բուժական կամ հսկողության լրիվ անհրաժեշտ ծավալը: 

Հետազոտումը. Բոլոր հիվանդներին մանրամասն հարցվել է անամնեզը (վիրատություններ կոնքի խոռոչի օրգանների հետ կապված, ուրոլոգիական, գինեկոլոգիական, մանկաբարձական անամնեզ, նյադաբանական անամնեզ, ընդունած դեղորայքներ, վնասակար սովորույթներ, դիետա), լրացվել է ICIQ- SF ( International Consultation on Icontinence questionnare-Short Form) հարցաթերթիկը: Հիվանդները ենթարկվել են ընդհանուր ֆիզիկալ, նյարդաբանական, գինեկոլոգիական և ուրոլոգիական քննության: Նյարդաբանական քննությունը կատարվել է կոնսուլտանտ նյարդաբանի կողմից և իր մեջ ներառել է շեքի շրջանի և ստորին վերջույթների զգացողության, ռեֆլեքսների, ոտնաթաթերի շարժունակության որոշումը: Նյարդաբանական ակնհայտ խանգարումների դեպքում հետագա խորացված հետազոտությունները կատարվել է նյարդաբանական կլինի-կայում: Գինեկոլոգիական քննության ժամանակ հատուկ ուշադրություն է դարձվում պրոլապսին, հեշտոցի լորձաթաղանթի ատրոֆիային, կոնքի հատակի մկանների կամային կծկման ընդունակությանը, ծավալային գո-յացությունների առկայությանը: Մշտապես կատարվել է ուղիղ աղիքի մատնային քննություն՝ սֆինկտերի տոնուսի որոշումով: 

ՈՒրոլոգիական քննության իր մեջ ներառել է` հրամայական անմիզապահության և ստրեսային անմիզապահության սուբյեկտիվ դիֆֆերենցումը գանգանտներից ելնելով, անմիզապահության մանրակրկիտ անամնեզը, միզարձակության օրագրի լրացումը, օգտագործվող միջադիրների քանակը, հազի կամ ստրեսային տեստը, մնացորդային մեզի որոշումը միզուկային կաթետրով և այպես կոչված ցիստոտոնոմետրիան աչքի հսկողության տակ eyeball cystometry` միզապարկի ծավալի, ակամա կծկումների, միզապարկի կոմպլիանսի որոշում:

Լաբորատոր պարտադիր հետազոտությունները իրենց մեջ ներառել են՝ արյան և մեզի (լեյկոցիտուրիա, գլյուկոզուրիա, պրոտեինուրիա, հեմատուրիա)ընդհանուր և մեզի բակտերիոլոգիական քննությունները:

1. Հիվանդները խորացված ուրոդինամիկ քննության(ցիստոտոնոմետրիա, պրոֆիլոմետրիա) ենթարկվել են, երբ
2. Ախտորոշումը վերոհիշյալ քննությունների արդյունքում այնուամենայնիվ մնացել է ոչ հստակ
3. Նախկինում անմիզապահության հետ կապված ստացել են ոչ արդյունավետ վիրահատական կամ կոնսերվատիվ բուժում
4. Երբ գերակշռել է հրամայական անմիզապահության հետ կապված գանգատները, տոտալ անմիզապահության դեպքերում
5. Միզարձակության խանգարման նյարդաբանական պատճառների, կոնքի օրգանների ռադիկալ վիրահատությունների, ճառագայթային բուժման, հեմատուրիայի առկայության դեպքում

Հարկ ենք համարում կրկին նշել, որ միզապարկի արտահայտված ակամա կծկումներով (գերակտիվ միզապարկ- overactive bladder), ինչպես նաև այն հիվանդները, որոնց անմիզապահությունը ակնհայտորեն պայմանավորված էր կենտրոնական և պերիֆերիկ նյարդային համակարգի ախտահարումներով(իշեմիկ կամ հեմոռագիկ ինսուլտ, ուռուցքային և տրավմատիկ ախտահարում, ցրված սկլերոզ և այլն)՝ դետրուզորի հիպերռեֆլեքսիա(Detruzor hyperreflexia) հետագա հետազոտումը և բուժումը իրականացվել է նյարդաբանական կլինիկայում: 

Հիվանդների բաժանումը խմբերի և նրանց վարման տակտիկան-, Մաքուրե ստրեսային անմիզապահություն ունեցող 14 հիվանդների մոտ բացակայել կամ նվազագույն աստիճանի են եղել միզապարկի ակամա կծկումները, բացակայել են միզային ինֆեկցիան, հրամայական անմիզապահությունը, հեմատուրիան: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 30 –ից մինչև 62 տարեկան(միջինը 51): Վերոհիշյալ խմբում հիվանդները կախված անմիզապահության արտահայտվածության աստիճանից պայմականորեն բաժանվել են 3 ենթախմբի՝ թույլ արտահայտված (անմիզապահությունը նկատվում է ոչ հաճախ քան օրը 2 անգամ, կյանքի որակը տուժած է աննշան կամ չի տուժած բոլորովին, չեն օգտագործում միջադիրներ)- 8 հոգի, միջին արտահայտված (անմիզապահությունը նկատվում է ոչ հաճախ քան օրը 4 անգամ, կյանքի որակը տուժած է զգալիորեն, օգտագործում են ոչ ավել քան 1 միջադիր օրեկան) - 3հոգի, խիստ արտահայտված (անմիզապահությունը նկատվում է ավելի հաճախ քան օրը 4 անգամ, կյանքի որակը տուժած է խիստ արտահայտված, օգտագործում են ավել քան 1 միջադիր օրեկան) - 3 հոգի: Վերջին ենթախմբում ընդգրկված է նաև գրեթե տոտալ անմիզապահությամբ 1 անձ:

ա. Թեթև արտահայտված ստրեսային անմիզապահությամբ բոլոր հիվանդները սկզբում ենթարկվել են կոնսերվատիվ բուժման՝ վարքի, սննդակարգի կարգավորում, կոնքի հատակի մկանների ֆիզիոթերապիա: Կոնսերվատիվ բուժումը բարձր էֆֆեկտիվություն է ունեցել 8 հիվանդներից 6-ի մոտ: Մնացած 2 հիվանդների մոտ այն ունեցել է թույլ արտահայտված ժամանակավոր էֆֆեկտիվություն և 1-ի մոտ կատարվել է TVT: Հետվիրահատական հսկողության գրեթե 1,5 տարվա ընթացքում նա եղել է բացարձակապես չոր:

Միջին արտահայտվածություն և խիստ արտահայտվածության անմիզապահությամբ բոլոր հիվանդներին կատարվել է TVT, ընդ որում 2 Հիվանդի միաժամանակ կատարվել է առաջնային կոլպոռաֆիա: 

բ. Միջին արտահայտվածություն անմիզապահությամբ բոլոր հիվանդները հետվիրահատական հսկողության գրեթե 2,5 տարվա ընթացքում եղել են բացարձակապես չոր, 1 հիվանդի մոտ նկատվել է թույլ արտահայտված անմիզապահություն: 

գ. Խիստ արտահայտվածության անմիզապահությամբ 3 հիվանդներից 2 –ը հետվիրահատական հսկողության գրեթե 2,5 տարվա ընթացքում նրանք եղել են բացարձակապես կամ գրեթե չոր: Տոտալ անմիզապահությամբ հիվանդի մոտ TVT վիրահատությունից հետո էական բարելավվում չնկատվեց, հետագայում կատարվեց կոլպոսուսպենզիա ըստ Burchi: Հիվանդի մոտ նկատվեց զգալի բարելավվում:

Խառը(ստրեսային + հրամայական) անմիզապահություն ունեցող 5 հիվանդների մոտ գրեթե հավասարապես արտահայտված են եղել վերոհիշյալ 2 կոմպոնենտները, ընդ որում վերոհիշյալ խմբից 3-ի մոտ առկա է եղել արտահայտված միզային ինֆեկցիա: Վերոհիշյալ անձիք ստացել են համապատասխան հակաբակտերիալ բուժում և արդյունքում 1 հիվանդի մոտ նկատվել է զգալի բարելավվում: Մյուս 2 հիվանդի մոտ բուժումից հետո սկսել է գերակշռել արտահայտված ստրեսային անմիզապահությունը: Նշված անձանց կատարվել է TVT. Հետվիրահատական հսկողության գրեթե 1,5 տարվա ընթացքում նրանք եղել են բացարձա-կապես չոր:

Մաքուր հրամայական անմիզապահություն ունեցող 7 հիվանդներից 5 –ի մոտ մոտ առկա է եղել արտահայտված միզային ինֆեկցիա: Վերոհիշյալ անձիք նույնպես ստացել են համապատասխան հակաբակ-տերիալ բուժում և արդյունքում 3 հիվանդի մոտ նկատվել է զգալի բարելավվում: Վերոհիշյալ ենթախմբից մնացած 4 hոգին ստացել են Դրիպտան 5մգ, օրը երկու անգամ: Համապատասխան բուժումից հետո մաքուր հրամայական անմիզապահություն ունեցող 7 հիվանդներից 6 –ի մոտ նկատվել է զգալի բարելավվում՝ լրիվ չոր կամ համարյա չոր: 1 հիվանդի մոտ շարունակել է միջին արտահայտված անմիզապահությունը: Հետագա ցիստոտոնոմետրիկ քննությամբ հաստատվեց, որ այս դեպքում առկա են միզապարկի արտահայտված ոչ կամային կծկումները՝ overactive bladder.

TVT վիրահատության համառոտ տեխնիկան. Բոլոր հիվանդների մոտ վիրահատությունը կատարվել է սպինալ ցավազրկման տակ, ինչը հնարավորություն է տալիս վիրահատության ընթացքում կատարել հազային փորձ և հնարավորինս խուսափել հիպերկորեկցիայից: Վիրահատության ընթացքում ինտրոդյուսերները օպերատորի նախընտրությունից ելնելով անցկացվել են ոչ թե ստանդարտ ներքևից վերև, այլ վերևից ներքև մեթոդով: Վիրահատության և՜ ոչ մի դեպքում չի նկատվել միզապարկի ամբողջականության խախտում, նկատելի արյունահոսություն: Վիրահատությունից հետո հիվանդները ստացիոնարից դուրս են գրվել հաջորդ օրը բացառությամբ երկու հիվանդի, որոնց կապված արտահայտված դժվարամիզության հետ տեղադրվել է միզուկային կաթետր: Նշված հիվանդների մոտ միզարձակությունը ամբողջ ծավալով վերականգնվել է ամբողջ ծավալով վերականգնվել է մեկ օրից և նրանք ստացիոնարից դուրս են գրվել վիրահատությունից երկու օր հետո: 

Վիրահատությունների 9 դեպքից 1-ում օգտագործվել է Cook ֆիրմայի կողմից հատուկ այդ նպատակով արտադրված TvT ժապավեններ: Մնացած 8 դեպքերում օգտագործվել է այդ նպատակին հարմարեցված պրոլենային թաղանթ, որը օգտագործվում է ճողվածքների պլաստիկայի ժամանակ: Վերջինիս նախընտրելու միակ պատճառը դա գնային զգալի տարբերութոյւնն է` Cook ֆիրմայի օրիգինալի արժեքը կազմում է մոտ 1200, հարմարեցված ժապավենը 10€: Չնայած վերջինիս օգտագործմամբ վիրահատություններ կատարվում են նաև այնպիսի զարգացած երկրներում ինչպիսիք են օր. Գերմանիան(Frede T. et all. Cost-effective modification of the Tension-free Vaginal Slings: Technique and results. European Urology Supplements, Vol 2, No 1, N 771, 2003), օգտա-գործելով հարմար առիթը կոչ ենք անում պատկան ֆիրմաներին վերանայել իրենց գնային քաղաքականությունը մեր տարածաշրջանում: Գտնում ենք, որ այդ դեպքում զգալիորեն կբարձրանա և՜ հիվանդի, և՜ վիրաբույժի վստահությունը TVT վիրահատության էֆֆեկտիվության նկատմամբ: 

Բուժման էֆֆեկտիվության որոշումը-Լրիվ լավացումը գնահատվել է օբյեկտիվ և սուբյեկտիվ չափանիշներով: Օբյեկտիվորեն էֆֆեկտիվությունը գնահատվել է International Continence Society-ի մեկ ժամյա միջադիրային տեստի օգնությամբ` այն դեպքում, երբ տամպոնի քաշը օգտագործելուց հետո նախնական քաշին չի գերազանցել 2 գրամից ավել, ապա դիտվել է, որ մեզի արտահոսք բացարձակապես չկա: Սուբյեկտիվորեն լավացումը գնահատվել է ICS-SF հարցաթերթիկի օգնությամբ:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը:

Այսպիսով TVT վիրահաության են ենթարկվել ընդհանուր առմամբ 9 հիվանդ` 1 –ը թեթև արտահայտված ստրեսային անմիզապահությամբ, 3 հիվանդ` միջին արտահայտված ստրեսային անմիզապահությամբ, 3–ը` խիստ արտահայտված ստրեսային և 2 –ը խառը անմիզապահությամբ: Ի սկզբանե վիրահատությունը էֆֆեկտիվ չի եղել տոտալ անմիզապահությամբ 1 հիվանդի մոտ, հետագայում կատարվեց կոլպոսուսպենզիա ըստ Burchi: Մնացած 8 դեպքերում հիվանդները հսկողության միջինը 20,4 ամսվա (3-ից 29 ամիս) ընթացքում եղել են բացարձակապես կամ գրեթե չոր: 2 հիվանդի մոտ նկատվել է միզապարկի ակամա կծկումներ, ինչը և բերել է թույլ արտահայտված անմիզապահության` անկախ ստրեսային ֆակտորներից: Նշված հիվանդները ստացել են Դրիպտան 5 մգ, օրը երկու անգամ: Համապատասխան բուժումից հետո բոլորի մոտ նկատվել է զգալի բարելավվում` լրիվ չոր կամ համարյա չոր: 

Աղյուսակ 1

Փաստորեն 9 վիրահատված հիվանդից 7- ի մոտ հետվիրահատական հսկողության միջինը 20 ամսում նկատվել է օբյեկտիվ լրիվ առողջացում (77.7%). Սուբյեկտիվ առողջացում 8-ի մոտ(88,8%): Մեկ հիվանդի մոտ վիրահատությունը եղել է ոչ էֆֆեկտիվ: Հետագայում կատարվել է կոլպոսուսպենզիա ըստ Burch-ի, նկատվել է զգալի բարելավվում: Ներվիրահատական բարդություններ չեն հանդիպել: Հետվիրահատական շրջանում առաջին օրը 2 հիվանդի մոտ նկատվել է արտահայտված դժվարամիզության, որը լրիվ կարգավորվել է 1-օրյա կատետերիզացիայից հետո: Հետվիրահատական հսկողուղության ընթացքում հիվանդներից 1-ի մոտ պահ-պանվել է թույլ արտահայտված դժվարամիզություն, սակայն մնացորդային մեզ չի հայտնաբերվել: Բոլոր հիվանդները ստացիոնարից դուրս են գրվել վիրահատությունից մեկ կամ երկու օր հետո և իրենց առօրյա ակտիվությանն են վերադարձել 3-5 օր հետո:

Conflicts of interest- հեղինակներից ոչ ոք ֆինանսական կամ որևէ այլ տեսակի պարտավորվածություն չունի որևէ կազմակերպության նկատմամբ, ինչը որևէ կերպ կկարողանար ազդել հոդվածի բովանդակության վրա:

Գրականություն

1. Г. Херт- Оперативная Урогинекология-2003.
2. Female Urology- EAU Update Series, vol. 1 No 3 (pp 119- 186) ISSN Septmber 2003.
3. Frede T. et all. Cost-effective modification of the Tension-free Vaginal Slings: Technique and results. European Urology Supplements, Vol. 2, No 1, N 771, 2003.
4. Guidelines on Urinary Incontinence- J Thuroff et all- European Association of Urology 2007.
5. Ulmsten U., Falconer C., Johnson P. et all- A multicenter study of Tension Free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence Int. Urogynecol. J. 1995, Vol. 6, P 22.