| Վիճակագրություն |
Ընդամենը ակտիվ. 1 Հյուրեր. 1 Անդամներ. 0 |
|
Կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի անհրաժեշտությունն ու ցուցումները առնանդամի քաղցկեղի բուժման գործում (գ
Ինչպես հայտնի է, աճուկային շրջաններում մետասթազների առկայությունն ու տարածվածությունը հանդիսանում են առնանդամի տափակբջջային քաղցկեղով հիվանդների ապրելիությունը պայմանավորող ամենակարևոր գործոնները: Նրանց դերը հիվանդության կանխորոշման մեջ ավելի մեծ է, քան առաջնային ուռուցքի չափերը, ուռուցքի հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանը:
Ի տարբերություն միզասեռական համակարգի ուրիշ շատ ուռուցքների, երբ ռեգիոնար մետասթազների առկայության ժամանակ գերակշռում է համալիր կամ զուգակից բուժման ռազմավարությունը, այս դեպքում բուժումը կարող է սահմանափակվել միայն լիմֆադենէկտոմիայով: Դա պայմանավորված է առնանդամի քաղցկեղի այն կենսաբանական առանձնահատկությամբ, որ նախքան հեռավոր մետասթազավորումը, ուռուցքը երկար ժամանակ գտնվում է զարգացման լոկոռեգիոնալ փուլում: Վերը նշվածից բխում է, որ աճուկային լիմֆադենէկտոմիայի կիրառումն արդեն շոշափելի լիմֆադենոպաթիայի ժամանակ տրամաբանական է [26]:
Կլինիկորեն բացասական ավշահանգույցների բուժման հարցը ամենահակասականներից է առնանդամի քաղցկեղի բուժման մեջ. արդյո՞ք անհրաժեշտ է կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիա առաջնային ուռուցքի բուժման հետ մեկտեղ, թե՞ հարկավոր է դիտարկում և հետաձգված լիմֆադենէկտոմիա` շոշափելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո միայն: Հաշվի առնելով լիմֆադենէկտոմիայի վաղ (ֆլեբիտ, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ, վերքի ինֆեկցիա, մաշկի նեկրոզ) և ուշ (կայուն լիմֆեդեմա, վերքի կայուն սպիական փոփոխություններ) բարդությունների մեծ հաճախականությունը, մի շարք հեղինակներ խորհուրդ են տալիս ձեռնպահ մնալ կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից [12,17,19,23,28]: Սակայն, հիվանդների նախա- և հետվիրահատական ճիշտ վարումը, վիրաբուժական տեխնիկայի կատարելագործումը (մասնավորապես, մաշկի, ազդրի լայն փակեղի, ենթամաշկային մեծ երակի պահպանումը, ինչպես նաև դիսեկցիայի սահմանների ձևափոխումը) նշանակալի նվազեցրել են բարդությունների հաճախականությունը [4-7,16]:
Համապատասխան ձևով փոխվել է նաև վիրահատության հետ կապված մահացության ցուցանիշը: Եթե վաղ հաղորդագրություններում վիրահատական մահացությունը կազմել է 3,3% [3,8], ապա ավելի ուշ հետազոտություններում ներվիրահատական մահացության դեպքեր չեն նշվում, իսկ հետվիրահատական մահացությունը կազմել է 1%-ից քիչ, և այն էլ հիմնականում պայմանավորված է եղել հիվանդների մոտ ուղեկցող հիվանդությունների առկայությամբ [22,24,33]:
Կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի քաղաքականությանը հարող հեղինակների տվյալներով, կեղծ-բացասական ավշահանգույցները դիտվում են մինչև 29% դեպքերում, մինչդեռ 70%-ի մոտ ավշահանգույցներում մետասթազներ չեն հայտնաբերվում: Կլինիկորեն բացասական ավշահանգույցների պայմաններում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված և դիտարկման տակ եղած ու ավելի ուշ վիրահատված հիվանդների ապրելիության ցուցանիշները համեմատվել են մի շարք հետազոտություններում: Baker-ը և համահեղինակները [2] ներկայա-ցրել են Ellis Fischel State Cancer Hospital-ի 34 տարվա փորձը: Վաղ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 22 հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 59%, մինչդեռ հետաձգված լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 15 հիվանդների մոտ այս ցուցանիշը կազմել է 61%: Այդ նույն ժամանակաշրջանի ևս երեք հետազոտություններում ցույց է տրված, որ կանխարգելիչ լիմֆոդիսեկցիան ոչ մի առավելություն չունի [8,13,28]:
Ի հակադրություն սրան, գրականության մեջ տեղ են գտել մի շարք հաղորդագրություններ, որոնցում պատկերն ճիշտ հակառակն է: Այսպես, McDougal-ը [19] հաղորդում է չշոշափվող ավշահանգույցներով 23 հիվանդների բուժման արդյունքների մասին: Հիվանդներից 9-ը ենթարկվել են կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի (6-ի մոտ հայտնաբերվել են մետասթազներ), իսկ 14-ը գտնվել են դիտարկման տակ և ենթարկվել են ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի` շոշափելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո միայն: Առաջին խմբում դրական ավշա-հանգույցներով հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 83% (6 հիվանդներից 5-ը), մինչդեռ երկրորդ խմբում 5 տարի ապրել են 14 հիվանդներից 5-ը (36%): Որպես կոնտրոլ խումբ, շոշափելի ավշահանգույցներով 15 հիվանդներից, որոնք ենթարկվել են բուժական լիմֆադենէկտոմիայի, 5 տարի ապրել են 10-ը (66%):
Նույնանման արդյունքներ է հաղորդում Fraley-ն [12]: 5-ամյա անախտադարձ ապրելի-ությունը կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից հետո կազմել է 75% (8 հիվանդներից 6-ը), մինչդեռ դիտարկման տակ գտնվող և ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 12 հիվանդներից միայն մեկն է ապրել 5 տարի (8 %):
Բրազիլիայում անցկացված մի լայնածավալ հետազոտության մեջ Ornellas-ը [22] հաղորդում է 62%-անոց 5-ամյա ապրելիության մասին` կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 102 հիվանդների մոտ, մինչդեռ դիտարկման տակ գտնված և կասկածելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո ուշ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 42 հիվանդների մոտ այդ ցուցանիշը կազմել է 8%: Ընդ որում, առաջին խմբում բացասական ավշահանգույցների դեպքում 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 87%, իսկ դրական ավշահանգույցների առկայության դեպքում` 29%: Մինչդեռ, ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված դրական ավշահանգույցներով 37 հիվանդներից ոչ մեկը 5 տարի չի ապրել:
Մեկ այլ հետազոտության մեջ Ravi-ն [24] համեմատել է 5-ամյա ապրելիության ցուցանիշները կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 113 և դիտարկման տակ գտնված 258 հիվանդների մոտ: Վաղ խմբում 20 հիվանդների մոտ (18%) հայտնաբերվել են մետասթազներ, և բոլոր հիվանդներն ապրել են 5 տարի: Դիտարկման խմբում մետասթազներ հայտնաբերվել են միայն 8%-ի մոտ (21 հիվանդներ), սակայն 5-ամյա ապրելիությունը այս հիվանդների մոտ կազմել է 86 %` համեմատած առաջին խմբի 100%-ի հետ:
Այսպիսով, վերը նշված հետազոտություններում ցույց է տրված ապրելիության ցուցանիշների նշանակալի բարելավում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից հետո` համեմատած հետաձգված բուժական լիմֆոդիսեկցիայի:
Չնայած վաղ լիմֆադենէկտոմիան լավացնում է աճուկային մետասթազներով հիվանդների ապրելիության ցուցանիշները, սակայն արդիական է մնում այն հիվանդների հայտնաբերումը, որոնց մոտ ավշահանգույցների մետասթազավորումն իրոք բացակայում է: Սա հնարավորություն կտա կանխել լիմֆադենէկտոմիայի հետ կապված բարդությունները: Այս նպատակով մի շարք հեղինակներ [9,18,20,29,31] փորձել են կորելյացիոն կապ գտնել առաջնային ուռուցքի չափսերի, հյուսվածաբանական կառուցվածքի, հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանի, անոթային ինվազիայի առկայության և մետասթազների առկայության միջև` գաղտնի մետասթազավորման ռիսկի խմբերը հայտնաբերելու համար: Պարզվել է, որ մետասթազավորման առաջացման փոքրագույն ռիսկի խումբ են կազմում այն հիվանդները, որոնց մոտ առաջնային ուռուցքն ունի հետևյալ հյուսվածաբանական կառուց-վածքը. 1) in situ քաղցկեղ, 2) գորտնուկանման քաղցկեղ (verrucous carcinoma): Գրականության մեջ ընդամենը 2 դեպք է նկարագրված in situ քաղցկեղի հետ զուգակցված ռեգիոնար ավշահանգույցների մետասթազավորման վերաբերյալ, իսկ գորտնուկանման քաղցկեղի պայմաններում մետասթազների առկայության ոչ մի դեպք չի գրանցված [1,10,27]: Մինչդեռ, փապարային մարմինների ախտահարմամբ (TNM դասակարգմամբ` pT2) հիվանդների մոտ ցույց է տրված մետասթազների առաջացման բարձր ռիսկ: 7 տարբեր հետազոտությունների ժամանակ այս խմբի 418 հիվանդների մոտ աճուկային ավշահանգույցների մետասթազա-վորման միջին ռիսկը կազմել է 32 % (աղյ. 1):
Աղյուսակ 1 Փապարային մարմինների ախտահարման ժամանակ ավշահանգույցներում մետասթազների հանդիպման հաճախականությունը
Հեղինակներ
Դրական ավշահանգույցներ (%)
Հիվանդների քանակը
Հիվանդության N փուլը (կլինիկորեն)
McDougal et al., 1986
23
11 (48)
N0
Fraley et al., 1989
29
26 (90)
N0
Solsona et al., 1992
42
27 (64)
Nx
Theodorescu et al., 1996
18
12 (67)
N0
Lopez et al., 1996
44
28 (64)
Nx
Villavicencio et al., 1997
37
14 (38)
N0
Heyns et al., 1997
32
15 (47)
Nx
x- առկա են շոշափելի ավշահանգույցներ
Ինչպես երևում է աղյուսակից, փապարային մարմինների ախտահարմամբ հիվանդների մոտ մետասթազավորման ռիսկը եղել է միևնույնը` անկախ շոշափելի լիմֆադենոպաթիայի առկայությունից:
Առնանդամի քաղցկեղի T1 փուլում դիտվում է միայն սուբէպիթելիալ շարակցական հյուսվածքի ախտահարում, և բացակայում է սպունգանման մարմնի, փապարային մարմին-ների ու միզուկի ախտահարումը [11]: Համաձայն տարբեր հեղինակների տվյալների, այս փուլի ուռուցքները համակցվել են ավշահանգույցներում մետասթազների հետ 4%-ից 14% դեպքերում [30,32]: Բացառություն է կազմում Theodorescu-ի [32] հետազոտությունը, ըստ որի pT1 փուլի ի սկզբանե բացասական ավշահանգույցներով 24 հիվանդներից 14-ի մոտ (58%) կլինիկական դիտարկման ժամանակ հետագայում ի հայտ են եկել մետասթազներ ավշահանգույցներում: Այս տվյալները թույլ են տալիս ենթադրելու, որ այլ գործոններ (մասնավորապես, ուռուցքի չարորակության աստիճանը և անոթային ինվազիան) կարող են փոխել ուռուցքի փուլի ազդեցությունը մետասթազավորման վրա:
Մի շարք հետազոտություններում ցույց է տրված, որ ուռուցքի չարորակության աստիճանը (grade) նույնպես կարող է օգնել կանխատեսելու ավշահանգույցներում հնարավոր մետասթազավորման առկայությունը [12,15,25]: Fraley-ի աշխատանքում [12] ցույց է տրված բարձր կորելյացիոն կապ grade-ի և ավշահանգույցներում մետասթազների առկայության միջև: Այսպես, բարձր տարբերակված ուռուցքով 19 հիվանդներից միայն մեկի և չափավոր տարբերակված ուռուցքով նույնքան հիվանդներից 5-ի մոտ են հայտնաբերված աճուկային մետասթազներ, մինչդեռ վատ (ցածր) տարբերակված ուռուցքով բոլոր 16 հիվանդներն էլ ունեցել են մետասթազներ:
Horenblas-ը և աշխատակիցները [15] նույնպես ցույց են տվել հստակ կորելյացիա ուռուցքի տարբերակման աստիճանի և ավշահանգույցներում մետասթազների առկայության միջև: Այսպես, grade 3 ուռուցքով 11 հիվանդներից 9-ը (82%) և grade2 ուռուցքով 28 հիվանդներից 13-ը (46%) ունեցել են մետասթազներ ավշահանգույցներում, մինչդեռ grade1-ի դեպքում այդ ցուցանիշը կազմել է 29% (59 հիվանդներից 17-ի մոտ): Սրանից ելնելով, մի շարք հեղինակներ պարզել են ավշահանգույցների մետասթազավորման ռիսկը T1 փուլով հիվանդների մոտ` կախված ուռուցքի հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանից (աղյ. 2):
Աղյուսակ 2 T1 փուլի և grade1-2 ուռուցքի դեպքում մետասթազների հանդիպման հաճախականությունը առնանդամի քաղցկեղով հիվանդների մոտ
Հեղինակներ
Աստիճան (Grade)
Հիվանդների քանակը
Մետասթազներով հիվանդների քանակը (%)
Solsona et al., 1992
T1/G1
T1/G2
19
4
0 (0)
1 (25)
McDougal et al., 1995
T1/G1-2
24
1 (4)
Theodorescu et al., 1996
T1/G1
8
2 (25)
Heyns et al., 1997
T1/G1-2
91
5 (6)
Àݹ³Ù»ÝÁ
146
10 (7)
T1 փուլով և grade 1-2 ուռուցքով 146 հիվանդներից միայն 10-ի (7%) մոտ են հայտնաբերվել մետասթազներ: Այսպիսով, ուռուցքի փուլը և հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանը միասին կարող են կիրառվել մետասթազավորման իրական ցածր ռիսկով հիվանդների հայտնաբերման համար:
Որպես ավշահանգույցների մետասթազավորման կանխորոշիչ գործոն` անոթային ինվա-զիայի դերի վերաբերյալ հաղորդագրությունները համեմատաբար սակավաթիվ են [12,14,18,29]: Համաձայն M.D.Anderson Cancer Center-ի տվյալների [21], ուռուցքի T1 փուլում բոլոր հիվանդների մոտ անոթային ինվազիան բացակայել է: Լիմֆադենէկտոմիայից հետո այս հիվանդներից ոչ մեկի մոտ մետասթազ չի հայտնաբերվել: Ի հակադրություն սրա, առաջնային ուռուցքի T2 փուլում անոթային ինվազիայի առկայության պայմաններում 20 հիվանդներից 15-ի մոտ (75%) հայտնաբերվել են մետասթազներ, մինչդեռ վերջինիս բացակայության դեպքում այդ ցուցանիշը կազմել է 25% (12 հիվանդներից 3-ի մոտ):
Այսպիսով, կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի հարցը շարունակում է մնալ առնանդամի քաղցկեղի բուժման ամենավիճահարույց խնդիրներից մեկը: Հիվանդության հազվադեպ հանդիպելը հնարավորություն չի ընձեռել անցկացնելու ռանդոմիզացված հետազոտություններ` վերջինիս արդյունավետությունը պարզելու համար: Այնուհանդերձ, ամփոփելով ներկայացված հետազոտությունների տվյալները, ավշահանգույցներում մետասթազների առաջացման բարձր ռիսկով (T≥2; G≥2; անոթային ինվազիայի առկայություն) հիվանդների բուժման ժամանակ նպատակահարմար ենք համարում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի կիրառումը:
|
| Օրացույց | | « Մայիս 2024 » | | Երկ | Երք | Չոր | Հնգ | Ուրբ | Շաբ | Կիր | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|
|
