ՈՒրբաթ, 03.05.2024, 13:11Ողջույն Հյուր | RSS
Armenborisov.do.am
Կայքի մենյու
Մեր հարցումը
Գնահատեք իմ կայքը
Պատասխանների ընդհանուր քանակը: 46
Վիճակագրություն

Ընդամենը ակտիվ. 1
Հյուրեր. 1
Անդամներ. 0

Կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի անհրաժեշտությունն ու ցուցումները առնանդամի քաղցկեղի բուժման գործում (գ


Ինչպես հայտնի է, աճուկային շրջաններում մետասթազների առկայությունն ու տարածվածությունը հանդիսանում են առնանդամի տափակբջջային քաղցկեղով հիվանդների ապրելիությունը պայմանավորող ամենակարևոր գործոնները: Նրանց դերը հիվանդության կանխորոշման մեջ ավելի մեծ է, քան առաջնային ուռուցքի չափերը, ուռուցքի հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանը:



Ի տարբերություն միզասեռական համակարգի ուրիշ շատ ուռուցքների, երբ ռեգիոնար մետասթազների առկայության ժամանակ գերակշռում է համալիր կամ զուգակից բուժման ռազմավարությունը, այս դեպքում բուժումը կարող է սահմանափակվել միայն լիմֆադենէկտոմիայով: Դա պայմանավորված է առնանդամի քաղցկեղի այն կենսաբանական առանձնահատկությամբ, որ նախքան հեռավոր մետասթազավորումը, ուռուցքը երկար ժամանակ գտնվում է զարգացման լոկոռեգիոնալ փուլում: Վերը նշվածից բխում է, որ աճուկային լիմֆադենէկտոմիայի կիրառումն արդեն շոշափելի լիմֆադենոպաթիայի ժամանակ տրամաբանական է [26]:



Կլինիկորեն բացասական ավշահանգույցների բուժման հարցը ամենահակասականներից է առնանդամի քաղցկեղի բուժման մեջ. արդյո՞ք անհրաժեշտ է կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիա առաջնային ուռուցքի բուժման հետ մեկտեղ, թե՞ հարկավոր է դիտարկում և հետաձգված լիմֆադենէկտոմիա` շոշափելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո միայն: Հաշվի առնելով լիմֆադենէկտոմիայի վաղ (ֆլեբիտ, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ, վերքի ինֆեկցիա, մաշկի նեկրոզ) և ուշ (կայուն լիմֆեդեմա, վերքի կայուն սպիական փոփոխություններ) բարդությունների մեծ հաճախականությունը, մի շարք հեղինակներ խորհուրդ են տալիս ձեռնպահ մնալ կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից [12,17,19,23,28]: Սակայն, հիվանդների նախա- և հետվիրահատական ճիշտ վարումը, վիրաբուժական տեխնիկայի կատարելագործումը (մասնավորապես, մաշկի, ազդրի լայն փակեղի, ենթամաշկային մեծ երակի պահպանումը, ինչպես նաև դիսեկցիայի սահմանների ձևափոխումը) նշանակալի նվազեցրել են բարդությունների հաճախականությունը [4-7,16]:



Համապատասխան ձևով փոխվել է նաև վիրահատության հետ կապված մահացության ցուցանիշը: Եթե վաղ հաղորդագրություններում վիրահատական մահացությունը կազմել է 3,3% [3,8], ապա ավելի ուշ հետազոտություններում ներվիրահատական մահացության դեպքեր չեն նշվում, իսկ հետվիրահատական մահացությունը կազմել է 1%-ից քիչ, և այն էլ հիմնականում պայմանավորված է եղել հիվանդների մոտ ուղեկցող հիվանդությունների առկայությամբ [22,24,33]:



Կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի քաղաքականությանը հարող հեղինակների տվյալներով, կեղծ-բացասական ավշահանգույցները դիտվում են մինչև 29% դեպքերում, մինչդեռ 70%-ի մոտ ավշահանգույցներում մետասթազներ չեն հայտնաբերվում: Կլինիկորեն բացասական ավշահանգույցների պայմաններում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված և դիտարկման տակ եղած ու ավելի ուշ վիրահատված հիվանդների ապրելիության ցուցանիշները համեմատվել են մի շարք հետազոտություններում: Baker-ը և համահեղինակները [2] ներկայա-ցրել են Ellis Fischel State Cancer Hospital-ի 34 տարվա փորձը: Վաղ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 22 հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 59%, մինչդեռ հետաձգվածլիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 15 հիվանդների մոտ այս ցուցանիշը կազմել է 61%: Այդ նույն ժամանակաշրջանի ևս երեք հետազոտություններում ցույց է տրված, որ կանխարգելիչ լիմֆոդիսեկցիան ոչ մի առավելություն չունի [8,13,28]:



Ի հակադրություն սրան, գրականության մեջ տեղ են գտել մի շարք հաղորդագրություններ, որոնցում պատկերն ճիշտ հակառակն է: Այսպես, McDougal-ը [19] հաղորդում է չշոշափվող ավշահանգույցներով 23 հիվանդների բուժման արդյունքների մասին: Հիվանդներից 9-ը ենթարկվել են կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի (6-ի մոտ հայտնաբերվել են մետասթազներ), իսկ 14-ը գտնվել են դիտարկման տակ և ենթարկվել են ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի` շոշափելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո միայն: Առաջին խմբում դրական ավշա-հանգույցներով հիվանդների 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 83% (6 հիվանդներից 5-ը), մինչդեռ երկրորդ խմբում 5 տարի ապրել են 14 հիվանդներից 5-ը (36%): Որպես կոնտրոլ խումբ, շոշափելի ավշահանգույցներով 15 հիվանդներից, որոնք ենթարկվել են բուժական լիմֆադենէկտոմիայի, 5 տարի ապրել են 10-ը (66%):



Նույնանման արդյունքներ է հաղորդում Fraley-ն [12]: 5-ամյա անախտադարձ ապրելի-ությունը կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից հետո կազմել է 75% (8 հիվանդներից 6-ը), մինչդեռ դիտարկման տակ գտնվող և ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 12 հիվանդներից միայն մեկն է ապրել 5 տարի (8 %):



Բրազիլիայում անցկացված մի լայնածավալ հետազոտության մեջ Ornellas-ը [22] հաղորդում է 62%-անոց 5-ամյա ապրելիության մասին` կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 102 հիվանդների մոտ, մինչդեռ դիտարկման տակ գտնված և կասկածելի ավշահանգույցների ի հայտ գալուց հետո ուշ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 42 հիվանդների մոտ այդ ցուցանիշը կազմել է 8%: Ընդ որում, առաջին խմբում բացասական ավշահանգույցների դեպքում 5-ամյա ապրելիությունը կազմել է 87%, իսկ դրական ավշահանգույցների առկայության դեպքում` 29%: Մինչդեռ, ուշացած լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված դրական ավշահանգույցներով 37 հիվանդներից ոչ մեկը 5 տարի չի ապրել:



Մեկ այլ հետազոտության մեջ Ravi-ն [24] համեմատել է 5-ամյա ապրելիության ցուցանիշները կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի ենթարկված 113 և դիտարկման տակ գտնված 258 հիվանդների մոտ: Վաղ խմբում 20 հիվանդների մոտ (18%) հայտնաբերվել են մետասթազներ, և բոլոր հիվանդներն ապրել են 5 տարի: Դիտարկմանխմբում մետասթազներ հայտնաբերվել են միայն 8%-ի մոտ (21 հիվանդներ), սակայն 5-ամյա ապրելիությունը այս հիվանդների մոտ կազմել է 86 %` համեմատած առաջին խմբի 100%-ի հետ:



Այսպիսով, վերը նշված հետազոտություններում ցույց է տրված ապրելիության ցուցանիշների նշանակալի բարելավում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայից հետո` համեմատած հետաձգված բուժական լիմֆոդիսեկցիայի:



Չնայած վաղ լիմֆադենէկտոմիան լավացնում է աճուկային մետասթազներով հիվանդների ապրելիության ցուցանիշները, սակայն արդիական է մնում այն հիվանդների հայտնաբերումը, որոնց մոտ ավշահանգույցների մետասթազավորումն իրոք բացակայում է: Սա հնարավորություն կտա կանխել լիմֆադենէկտոմիայի հետ կապված բարդությունները: Այս նպատակով մի շարք հեղինակներ [9,18,20,29,31] փորձել են կորելյացիոն կապ գտնել առաջնային ուռուցքի չափսերի, հյուսվածաբանական կառուցվածքի, հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանի, անոթային ինվազիայի առկայության և մետասթազների առկայության միջև` գաղտնի մետասթազավորման ռիսկի խմբերը հայտնաբերելու համար: Պարզվել է, որ մետասթազավորման առաջացման փոքրագույն ռիսկի խումբ են կազմում այն հիվանդները, որոնց մոտ առաջնային ուռուցքն ունի հետևյալ հյուսվածաբանական կառուց-վածքը. 1) in situ քաղցկեղ, 2) գորտնուկանման քաղցկեղ (verrucous carcinoma): Գրականության մեջ ընդամենը 2 դեպք է նկարագրված in situ քաղցկեղի հետ զուգակցված ռեգիոնար ավշահանգույցների մետասթազավորման վերաբերյալ, իսկ գորտնուկանման քաղցկեղի պայմաններում մետասթազների առկայության ոչ մի դեպք չի գրանցված [1,10,27]: Մինչդեռ, փապարային մարմինների ախտահարմամբ (TNM դասակարգմամբ` pT2) հիվանդների մոտ ցույց է տրված մետասթազների առաջացման բարձր ռիսկ: 7 տարբեր հետազոտությունների ժամանակ այս խմբի 418 հիվանդների մոտ աճուկային ավշահանգույցների մետասթազա-վորման միջին ռիսկը կազմել է 32 % (աղյ. 1):



Աղյուսակ 1 Փապարային մարմինների ախտահարման ժամանակ ավշահանգույցներում մետասթազների հանդիպման հաճախականությունը

Հեղինակներ


Դրական ավշահանգույցներ (%)


Հիվանդների քանակը


Հիվանդության N փուլը (կլինիկորեն)

McDougal et al., 1986


23


11 (48)


N0

Fraley et al., 1989


29


26 (90)


N0

Solsona et al., 1992


42


27 (64)


Nx

Theodorescu et al., 1996


18


12 (67)


N0

Lopez et al., 1996


44


28 (64)


Nx

Villavicencio et al., 1997


37


14 (38)


N0

Heyns et al., 1997


32


15 (47)


Nx

x- առկա են շոշափելի ավշահանգույցներ



Ինչպես երևում է աղյուսակից, փապարային մարմինների ախտահարմամբ հիվանդների մոտ մետասթազավորման ռիսկը եղել է միևնույնը` անկախ շոշափելի լիմֆադենոպաթիայի առկայությունից:



Առնանդամի քաղցկեղի T1 փուլում դիտվում է միայն սուբէպիթելիալ շարակցական հյուսվածքի ախտահարում, և բացակայում է սպունգանման մարմնի, փապարային մարմին-ների ու միզուկի ախտահարումը [11]: Համաձայն տարբեր հեղինակների տվյալների, այս փուլի ուռուցքները համակցվել են ավշահանգույցներում մետասթազների հետ 4%-ից 14% դեպքերում [30,32]: Բացառություն է կազմում Theodorescu-ի [32] հետազոտությունը, ըստ որի pT1 փուլի ի սկզբանե բացասական ավշահանգույցներով 24 հիվանդներից 14-ի մոտ (58%) կլինիկական դիտարկման ժամանակ հետագայում ի հայտ են եկել մետասթազներ ավշահանգույցներում: Այս տվյալները թույլ են տալիս ենթադրելու, որ այլ գործոններ (մասնավորապես, ուռուցքի չարորակության աստիճանը և անոթային ինվազիան) կարող են փոխել ուռուցքի փուլի ազդեցությունը մետասթազավորման վրա:



Մի շարք հետազոտություններում ցույց է տրված, որ ուռուցքի չարորակության աստիճանը (grade) նույնպես կարող է օգնել կանխատեսելու ավշահանգույցներում հնարավոր մետասթազավորման առկայությունը [12,15,25]: Fraley-ի աշխատանքում [12] ցույց է տրված բարձր կորելյացիոն կապ grade-ի և ավշահանգույցներում մետասթազների առկայության միջև: Այսպես, բարձր տարբերակված ուռուցքով 19 հիվանդներից միայն մեկի և չափավոր տարբերակված ուռուցքով նույնքան հիվանդներից 5-ի մոտ են հայտնաբերված աճուկային մետասթազներ, մինչդեռ վատ (ցածր) տարբերակված ուռուցքով բոլոր 16 հիվանդներն էլ ունեցել են մետասթազներ:



Horenblas-ը և աշխատակիցները [15] նույնպես ցույց են տվել հստակ կորելյացիա ուռուցքի տարբերակման աստիճանի և ավշահանգույցներում մետասթազների առկայության միջև: Այսպես, grade 3 ուռուցքով 11 հիվանդներից 9-ը (82%) և grade2 ուռուցքով 28 հիվանդներից 13-ը (46%) ունեցել են մետասթազներ ավշահանգույցներում, մինչդեռ grade1-ի դեպքում այդ ցուցանիշը կազմել է 29% (59 հիվանդներից 17-ի մոտ): Սրանից ելնելով, մի շարք հեղինակներ պարզել են ավշահանգույցների մետասթազավորման ռիսկը T1 փուլով հիվանդների մոտ` կախված ուռուցքի հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանից (աղյ. 2):



Աղյուսակ 2 T1 փուլի և grade1-2 ուռուցքի դեպքում մետասթազների հանդիպման հաճախականությունը առնանդամի քաղցկեղով հիվանդների մոտ

Հեղինակներ

Աստիճան (Grade)


Հիվանդների քանակը


Մետասթազներով հիվանդների քանակը (%)

Solsona et al., 1992


T1/G1

T1/G2


19

4


0 (0)

1 (25)

McDougal et al., 1995


T1/G1-2


24


1 (4)

Theodorescu et al., 1996


T1/G1


8


2 (25)

Heyns et al., 1997


T1/G1-2


91


5 (6)

Àݹ³Ù»ÝÁ





146


10 (7)



T1 փուլով և grade 1-2 ուռուցքով 146 հիվանդներից միայն 10-ի (7%) մոտ են հայտնաբերվել մետասթազներ: Այսպիսով, ուռուցքի փուլը և հյուսվածաբանական չարորակության աստիճանը միասին կարող են կիրառվել մետասթազավորման իրական ցածր ռիսկով հիվանդների հայտնաբերման համար:



Որպես ավշահանգույցների մետասթազավորման կանխորոշիչ գործոն` անոթային ինվա-զիայի դերի վերաբերյալ հաղորդագրությունները համեմատաբար սակավաթիվ են [12,14,18,29]: Համաձայն M.D.Anderson Cancer Center-ի տվյալների [21], ուռուցքի T1 փուլում բոլոր հիվանդների մոտ անոթային ինվազիան բացակայել է: Լիմֆադենէկտոմիայից հետո այս հիվանդներից ոչ մեկի մոտ մետասթազ չի հայտնաբերվել: Ի հակադրություն սրա, առաջնային ուռուցքի T2 փուլում անոթային ինվազիայի առկայության պայմաններում 20 հիվանդներից 15-ի մոտ (75%) հայտնաբերվել են մետասթազներ, մինչդեռ վերջինիս բացակայության դեպքում այդ ցուցանիշը կազմել է 25% (12 հիվանդներից 3-ի մոտ):



Այսպիսով, կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի հարցը շարունակում է մնալ առնանդամի քաղցկեղի բուժման ամենավիճահարույց խնդիրներից մեկը: Հիվանդության հազվադեպ հանդիպելը հնարավորություն չի ընձեռել անցկացնելու ռանդոմիզացված հետազոտություններ` վերջինիս արդյունավետությունը պարզելու համար: Այնուհանդերձ, ամփոփելով ներկայացված հետազոտությունների տվյալները, ավշահանգույցներում մետասթազների առաջացման բարձր ռիսկով (T≥2; G≥2; անոթային ինվազիայի առկայություն) հիվանդների բուժման ժամանակ նպատակահարմար ենք համարում կանխարգելիչ լիմֆադենէկտոմիայի կիրառումը:



Գրականություն

Avrach W.W., Christensen H.E. Metastasizing erythroplasia Queyrat. Report of a case. Acta Dermatol. Venereol., 1976; 56: 409-412
Baker B.H., Spratt J.S., Perez-Mesa C., et al. Carcinoma of the penis. J Urol 1976; 116: 458-461.
Beggs J.H., Spratt J.S.: Epidermoid carcinoma of the penis. J Urol 1964; 91: 166
Bevan-Thomas R., Slaton J.W., Pettaway C.A. Contemporary morbidity from lymphadenecto-my for penile squamous cell carcinoma: the MD Anderson Cancer Center Experience. J. Urol., 2002; 167: 1638-42.
Bouchot O., Rigaud J., Maillet F., Hetet J.F., Karam G. Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Euro Urol 2004; 45: 761-766
Catalona W.J., Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of the saphenous veins: Technique and preliminary results. J Urol 1988; 140: 306-310.
Coblentz T.R., Theodorescu D.: Morbidity of modified prophylactic inguinal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. J. Urol., 2002; 168 (4 Pt 1): 1386-9
Ekstrom T., Edsmyr F.: Cancer of the penis: A clinical study of 229 cases. Acta Chir. Scand., 1958; 115: 25-45
Emerson R.E., Ulbright T.M., Geary W.A., Eckert G.J., Cheng L.: Predicting cancer progression in patients with penile squamous cell carcinoma: the importance of depth of invasion and vascular invasion. Mod. Pathol., 2001; 14: 963-8.
Eng T.Y., Peterson J.P., Stack R.S., Judson P.H.: Lymph node metastasis from carcinoma in situ of the penis: A case report. J. Urol., 1995; 153: 432-434.
Fleming I.D., Cooper J.S., Henson D.E., et al (eds): Penis. In AJCC Cancer Staging Manual/American Joint Committee on Cancer, 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 215-217.
Fraley E.E., Zhang G., Manivel C., Niehans G.A. The role of ilioinguinal lymphadenectomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J. Urol., 1989; 142: 1478-1482.
Frew I.D.O., Jefferies J.D., Swiney J. Carcinoma of the penis. Br. J. Urol., 1967; 39: 398-404
Heyns C.F., Van Vollenhoven P., Steencamp J.W. et al. Carcinoma of the penis-appraisal of a modified tumor-stagind system. Br. J. Urol., 1997; 80: 307-312.
Horenblas S., van Tinteren H., Delemarre J.F., et al: Squamous cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J. Urol., 1993; 149: 492-497.
Jacobellis U: Modified radical inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis: technique and results. J. Urol., 2003; 169 (4): 1349-52
Johnson D.E., Lo R.K. Management of regional lymph nodes in penile carcinoma. Five-year results following therapeutic groin dissections. Urol., 1984; 24: 308-311.
Lopes A., Hidalgo G.S., Kowalski L.P., et al. Prognostic factors in carcinoma of the penis: Multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy. J. Urol., 1996; 156: 1637-1642.
McDougal W.S., Kirchner F.K. Jr., Edwards R.H., Killion L.T: Treatment of carcinoma of the penis: The case of primary lymphadenectomy. J. Urol., 1986; 136: 38-41.
McDougal W.S.: Carcinoma of the penis: Improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade ant depth of invasion of the primary lesion. J. Urol., 1995; 154: 1364-1366.
Morgenstern N.J., Slaton J.W., Levy D.A., et al: Vascular invasion and tumor stage are independent prognosticators of lymph node (LN) metastasis in squamous penile cancer (SPC). J Urol., 1999; 161: 158A.
Ornellas A.A., Seixas A.L. C., Marota A., et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994; 151: 1244-1249
Puras-Baez A. Indications for lymph node dissection in the patient with penile cancer. AUA News, 2000; 5: 1-3.
Ravi R. Correlation between the extent of nodal involvement and survival following groin dissection for carcinoma of the penis. Br. J. Urol., 1993b; 72: 817-819
Rolania Gallo F.J., Alvarez Beneitez M.E., Garcia Izquierdo F.M.: The role of inguinal lymphadenectomy in epidermoid carcinoma of the penis. Use of Ligasure and analysis of the results. Arch. Esp. Urol., 2002 Jun; 55 (5): 535-8.
Sanchez-Ortiz R.F., Pettaway C.A.: The role of lymphadenectomy in penile cancer. 2004 May; 22 (3): 236-244
Seixas A.L.C., Ornellas A.A., Marota A., et al. Verrucous carcinoma of the penis: Retrospective analysis of 32 cases. J. Urol., 1994; 152: 1476-1479.
Skinner DG, Leadbetter WF, Kelley SB: The surgical management of squamous cell carcinoma of the penis. J. Urol., 1972; 107: 273-277.
Slaton J.W., Morgenstern N., Levy D.A., Santos Jr M.W., Tamboli R., Ro J.Y., et al. Tumour stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J. Urol., 2001; 165: 1138-42.
Solsona E., Iborra I., Ricos J.V., et al. Corpus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. Eur. Urol., 1992; 22: 115-118.
Theodorescu D., Russo P., Zhang Z.F., et al. Outcomes of initial surveillance of invasive squamous cell carcinoma of the penis and negative nodes. J. Urol., 1996; 155: 1626-1631.
Villavicencio H., Rubio-Briones J., Regalado R., et al: Grade, local stage and growth pattern as prognostic factors in carcinoma of the penis. Eur. Urol., 1997; 32: 442-447.
Volkova M., Matveev B., Matveev V., Halafian E. Role of lymphadenectomy in penile squamous cell carcinoma. Eur. Urol. Suppl., 2004; 3 (2): 189.
Մուտքի ձև
Որոնել
Օրացույց
«  Մայիս 2024  »
ԵրկԵրքՉորՀնգՈւրբՇաբԿիր
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031
Գրառումների պահոց
Կայքի գործընկերները
  • uCoz Community
  • uCoz Manual
  • Video Tutorials
  • Official Template Store
  • Best uCoz Websites