Միջմիզուկային մասնահատումը շագանակագեղձի քաղցկեղի ժամանակ (գրականության տեսություն)

Միջմիզուկային մասնահատումը շագանակագեղձի քաղցկեղի ժամանակ (գրականության տեսություն)

Շագանակագեղձի քաղցկեղը լուրջ խնդիր է ներկայացնում և տարեցտարի ավելի  մեծ ուշադրություն է գրավում:Վերջին տարիներին, հատկապես զարգացած երկրներում նկարագրվում է շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդացության աճ: Եվրոպայում ամեն տարի գրանցվում է շագանակագեղձի քաղցկեղի 2,6 մլն նոր դեպք: Այն կազմում է տղամարդկանց մոտ քաղցկեղով հիվանդացության 11%-ը [1] և քաղցկեղային մահացության 9%-ը [2]:Չնայած ախտորոշիչ մեթոդների զարգացմանը և կիրառմանը, այնուամենայնիվ շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդների միայն 31,5%-ն է ախտորոշվում հիվանդության վաղ շրջանում, մնացած  68,5%-ի մոտ ախտորոշվում է շագանակագեղձի քաղցկեղ` տեղային տարածված կամ սերմնացրման փուլերում (T3-T4), որը պայմանավորված է այն բանով, որ հիվանդները դիմում են այն ժամանակ, երբ առկա են կլինիկական ախտանիշներ` ստորին կամ  վերին միզուղիների օբստրուկտիվ ախտանիշներ, արյունամիզություն և այլ զուգորդված ուրոլոգիական բարդություններ: Հայտնի է, որ տարածված փուլերում արմատական բուժումը պրակտիկորեն անհնար է և հետևաբար բուժումը կատարվում է պաթոգենետիկ և պալիատիվ եղանակների զուգորդմամբ:  

Ըստ ԵՈւԱ  ուղեցույցի` շագանակագեղձի տարածված քաղցկեղի բուժական մոտեցումները հետևյալն են` 1) դինամիկ հսկողություն, 2) արմատական պրոստատէկտոմիա, 3) հորմոնալ բուժում, 4) ճառագայթային բուժում, 5) կոմբինացված բուժում: Սակայն նշված չէ ստորին միզուղիների օբստրուկտիվ ախտանիշներով հիվանդների մենեջմենթը: Այդ պատճառով հետաքրքրական համարեցինք այս խնդրի ուսումնասիրությունը:  

Շագանակագեղձի տեղային տարածված կամ մետաստատիկ քաղցկեղով տառապող հիվանդների զգալի մասը(մինչև 43%-ը) դիմում են միզակապության գանգատով, որի կապակցությամբ հիվանդին տեղադրվում է ուրետրալ կատետր: Հիվանդին հետազոտելուց և շագանակագեղձի բիոպսիայի արդյունքում վերջնական ախտորոշումը հաստատելուց հետո, տեղային տարածված կամ մետաստատիկ փուլերում, երբ արմատական բուժումն անհնար է,որպես կանոն, նշանակվում է հակա-անդրոգենային բուժում (դեղորայքային կամ վիրաբուժական կաստրացիա): 

Դեռևս 1941թ-ին  C.Huggins-ը և C.V.Hodge-ը հայտնաբերել են հակաանդրոգենային բուժման արդյունավետությունը շագանակագեղձի քաղցկեղի  ժամանակ, և ապացուցել են, որ հակաանդրոգենային բուժումը հանգեցնում է ուռուցքի ռեգրեսիայի: Հայտնի է, որ շագանակագեղձի քաղցկեղի պաթոգենետիկ(հակաանդրոգենային) բուժման արդյունքում տեղի է ունենում շագանակագեղձի հյուսվածքի հետզարգացում [3]:Պարզվել է նաև, որ տեստոստերոնը, որը մինչև 95% արտադրվում է ամորձիներում և 5% մակերիկամներում, 5α-ռեդուկտազա ֆերմենտի ազդեցության տակ վերածվում է դիհիդրոտեստոստերոնի, որի հորմոնալ ակտիվությունը մոտ 20 անգամ ավելի ուժեղ է: Ընդ որում, 5α-ռեդուկտազա ֆերմենտի I տիպը առավելապես արտահայտված է մաշկում և լյարդում, իսկ II տիպը` շագանակագեղձի բազալ էպիթելիալ և ստրոմալ բջիջներում:Առաջին դեպքում սինթեզված դիհիդրոտեստոստերոնն ազդում է էնդոկրին մեխանիզմով` միանալով ցիտոպլազմատիկ ընկալիչներին,  խթանում է շագանակագեղձի հյուսվածքի աճը, իսկ երկրորդ դեպքում`պարակրին մեխանիզմով` միանալով էպիթելային բջիջների կորիզային ընկալիչներին: Մյուս կողմից`դիհիդրոտեստոստերոնն ընկճում է շագանակագեղձի բջիջների ծրագրավորված մահը [4,5]: Հակաանդրոգենային բուժումն արգելակում է շագանակագեղձի հորմոն կախյալ բջիջների պրոլիֆերացիան և խթանում է ապոպտոզը [6]: Հայտնաբերվել է նաև շագանակագեղձի չափերի փոքրացում հորմոնալ բուժման արդյունքում [7,8]: Վերոնշյալ հանգամանքները հաշվի առնելով` կատարվել են մի շարք հետազոտություններ` ուսումնասիրելու շագանակագեղձի տարածված քաղցկեղով հիվանդների բուժման տակտիկան ստորին միզուղիների օբստրուկցիայի դեպքում: Պարզվել է, որ նմանատիպ հիվանդներին ուրետրալ կատետր տեղադրելուց և կաստրացիայից (դեղորայքային կամ վիրաբուժական) հետո 6 ամսվաընթացքումվերականգնվում է ինքնուրույն  միզարձակությունը մինչև 84% դեպքերում [7,9-14]: Սակայն մնացած հիվանդներին հարկ է լինում տեղադրելու մշտական ուրետրալ կատետր: Նման դեպքերում հարց է առաջանում ինչպե՞ս բարելավել այդ հիվանդների կյանքի որակը:

Ստորին միզուղիների ախտանիշների բուժման` որպես ոսկե ստանդարտ վիրահատական եղանակ ընդունված է շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումը: Սակայն շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքում գրականության մեջ առկա են հակասական տվյալներ:   

O.Jonasson et al կատարված հետազոտության արդյունքում պարզվել է, որ շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումից հետո հիվանդից վերցված արյան նմուշում առկա են քաղցկեղային բջիջներ [14]: Նմանատիպ հետազոտության արդյունքում հիվանդների արյան մեջ հայտնաբերվել է շագանակագեղձի հյուսվածքին բնորոշ բջիջներ [15], իսկ Y.M.M. Heung et al կատարված հետազոտությունը հետադարձ տրանսկրիպտազայի  պոլիմերային շղթայական ռեակցիայի մեթոդով շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումից հետո հիվանդների արյան մեջ հայտնաբերել  ենշագանակագեղձի  բջիջներ,  սակայն չեն կարողացել դիֆերենցել չարորակ կամ նորմալ լինելը [16]: Միևնույն մեթոդով հիվանդների արյան պլազմայում շագանակագեղձի բջիջներ հայտնաբերվել են նաև շագանակագեղձի բիոպսիայից և արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո [17-19]:Ցիտոֆլոումետրիկ եղանակով շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումից հետո հիվանդների արյան մեջ հայտնաբերվել են ՊՍԱ-դրական բջիջներ, սակայն հետադարձ տրանսկրիպցիայի պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի մեթոդով պարզվել է, որ դրանք քաղցկեղային բջիջներ չեն, այլ ֆագոցիտոզի ենթարկված ազատ ՊՍԱ կամ ուռուցքային բջիջներ [20]: Հայտնաբերվել է նաև, որ անկախ վիրահատական միջամտության կատարումից արագ աճող ուռուցքներից (1 սմ և ավելի տրամաչափի) 1 օրում արյան շրջանառություն են անցնում միլլիոնավոր բջիջներ [21], սակայն միկրոցիրկուլյատոր համակարգում տեղի է ունենում բջիջների զտում մեխանիկական կամ իմունոլոգիական մեխանիզմներով [22]: Այնուամենայնիվ, քաղցկեղային բջիջների առկայություննարյան շրջանառության մեջ դեռևս չի խոսում մետաստազավորման մասին: Քաղցկեղի մետաստազավորման մոլեկուլյար կենսաբանության արդիական մոտեցումները փաստում են, որ մետաստազավորումը համալիր գործընթաց է, որի համար անհրաժեշտ է ոչ միայն քաղցկեղային բջիջների դիսսեմինացիա, այլ նաև բարենպաստ հյուսվածքային միջավայր և որոշակի կենսաբանական ակտիվ նյութերի ներազդեցություն [14,23-26]:  

Մի շարք հետազոտություններ համեմատել են շագանակագեղձի բիոպսիայով և միջմիզուկային մասնահատումով ախտորոշված հիվանդների ապրելիությունը և շագանակագեղձի քաղցկեղի ընթացքը ճառագայթային բուժումից հետո: Հետազոտությունների արդյունքները հակասական են. մի մասը ենթադրում  է,  որ շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումը նպաստում է քաղցկեղի մետաստազավորմանը և հիվանդների ապրելիության նվազմանը [27-37], մյուսները պնդում են, որ նման հիվանդների մոտ ուռուցքի ագրեսիվ ընթացքը և քաղցկեղ-սպեցիֆիկ ապրելիության համեմատաբար քիչ լինելը պայմանավորված է քաղցկեղի առավել բարձր գրադացիայով (ըստ Գլիսոնի) և առավել տարածուն փուլով [38-50]: Վերջին միտքը հաստատվել է P.Stattin et al աշխատությունում, որտեղ կատարվել է հիվանդների հսկողություն շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումից հետո 21 տարիների ընթացքում, և կատարվել է ունի-  և  մուլտիվարիացիոն անալիզ: Բացի այդ, միզային ախտանիշները առաջարկվել են նաև որպես շագանակագեղձի քաղցկեղի զարգացման կանխորոշիչ գործոն [51]: Մորֆոմետրիկ հետազոտության արդյունքում հաստատվել է, որ, եթե քաղցկեղային հյուսվածքը կազմում է մասնահատված հյուսվածքի մինչև 10% - ը, ապա բարձր դիֆերենցված է, եթե 40% - ից ավելին` ապա ցածր դիֆերենցված [52]: Պարզվել է նաև, որ օբստրուկտիվ ախտանիշներով հիվանդների մոտ քաղցկեղի ընթացքնառավել ագրեսիվ է, որը պայմանավորված է քաղցկեղի առավել բարձր գրադացիայով և տարածուն փուլով, և այդ հիվանդներն են, որ կարիք են ունենում շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատման: Արդյունքում` որոշ հեղինակներ, համեմատելով հիվանդների ապրելիությունը և քաղցկեղային պրոցեսի ընթացքը, եզրակացնում են, որ շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումն է հիվանդության ագրեսիվ ընթացքի պատճառը, հաշվի չառնելով շագանակագեղձի քաղցկեղի զարգացման պրոգնոստիկ ցուցանիշները` քաղցկեղի գրադացիան, փուլը, օբստրուկտիվ ախտանիշների առկայությանը: 

Վերջերս կատարված հետազոտություններից մեկի տվյալները փաստում են, որ միջմիզուկային մասնահատումը ոչ միայն երկարացնում է շագանակագեղձի քաղցկեղի հորմոն – կախյալ լինելու ժամկետները, այլև դրական ազդեցություն ունենում ապրելիության վրա [53]:      

Որոշ հեղինակներ միջմիզուկային մասնահատումը ոչ միայն համարում են ապահով միջամտություն, այլև առաջարկում են կիրառել որպես ախտորոշիչ մեթոդ շագանակագեղձի քաղցկեղովդժվար դեպքերի ախտորոշման համար` երբ շագանակագեղձի կրկնակի բիոպսիաների արդյունքում քաղցկեղ չի հայտնաբերվել, սակայն դինամիկայում դիտվում է ՊՍԱ – ի ցուցանիշի աճ [54-56]: Ավելին, միջմիզուկային մասնահատումը առաջարկվում է կիրառել տրանսռեկտալ ֆոկուսացված ուլտրաձայնի հետ համատեղ` շագանակագեղձի տեղայնացված քաղցկեղի բուժման ժամանակ` հետվիրահատական ընթացքը բարելավելու նպատակով [57]: Թեև դեռ չեն պարզվել այն մեխանիզմները, թե ինչպես է ցիտոռեդուկտիվ վիրահատությունը դրական ազդեցություն ունենում քաղցկեղի ընդհանուր բուժական գործընթացի վրա [58]: Այնուամենայնիվ, ցիտոռեդուկտիվ վիրաբուժության կողմնակիցները ցույց են տվել, որ հորմոն զգայուն շագանակագեղձի մետաստատիկ քաղցկեղի   միջմիզուկային  մասնահատումից հետո ՊՍԱ-ի ցուցանիշի  նվազումըմինչստորին սահմանային մակարդակըտեղի է ունենում ավելի ուշ, քան միայն մաքսիմալ անդրոգենային բլոկադայով բուժման ժամանակ: Արդյունքում` քաղցկեղը առավել երկարատև է ենթարկվում հորմոնալ բուժման, որը ազդում է քաղցկեղ սպեցիֆիկ և ընդհանուր ապրելիության վրա [59,60]: Ինչպես հաստատված է Հարավ-Արևմտյան Օնկոլոգիական Խմբի հետազոտության արդյունքում` «ՊՍԱ-ի լավագույն պատասխանը` երկարատև պատասխանն է» [61]:      

Շագանակագեղձի տեղային տարածված կամ մետաստատիկ քաղցկեղով ստորին միզուղիների ախտանիշներով հիվանդների բուժման ընթացքի վերաբերյալ կատարվել են մի շարք հետազոտություններ, սակայն տվյալների հակասական լինելը փաստում է, որ խնդիրը ուսումնասիրված է ոչ լիարժեք, և անհրաժեշտ են հետագա ուսումնասիրություններ: 

Ստորին միզուղիների ախտանիշները բավականին հաճախ են հանդիպում շագանակագեղձի տարածված քաղցկեղով հիվանդների մոտ, ընդ որում սուր միզակապություն դիտվում է 17,8%-43% դեպքերում [11-13]: Վերոնշյալ հիվանդներին, որպես կանոն, նշանակվում է հակաանդրոգենային բուժում, քանի որ արմատական վիրահատությունը պրակտիկորեն անիրագործելի է: Սուր կամ քրոնիկ միզակապությամբ հիվանդներին նաև կատարվում է միզապարկի կատետերիզացիա: Ապացուցվել է, որ 1-6 ամիս ժամկետներում, հակաանդրոգենային բուժման ֆոնի վրա ինքնուրույն միզարձակության կարողությունը վերականգնվում է հիվանդների մինչև 84%-ի մոտ [7,9-13], ընդ որում, ըստ J.D.Fleischmann և W.J.Catalona հետազոտության`  հիվանդների  ինքնուրույն  միզարձակությունը  2 ամիս  անց  վերականգնվել է  68,6% դեպքերում, E.Varenhorst, G.Alund ` 6 ամիս անց 65,6% դեպքերում  և  A.Sehgal et al` 1 ամիս անց  84% դեպքերում: Ըստ P.J.Carpentier-ի  և  F.H.Schroder-ի հետազոտության` (ուսումնասիրվել են շագանակագեղձի չափերի փոփոխությունը հակաանդրոգենային բուժման ֆոնի վրա` կատարելով շագանակագեղձի տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիա դինամիկայում) շագանակագեղձի չափերը փոքրանում են 1 և 3 ամիս անց` համապատասխանաբար 50% և 57%-ով [62]: Մենք նպատակահարմար ենք համարում ուրետրալ կատետրը թողնել 1 ամսից ոչ ավելի, քանի որ շագանակագեղձի չափերի էական փոփոխությունը դիտվում է 1 ամիս  անց,  որից հետո` մինչև 9 ամիս շարունակվում է, սակայն` սակավ տարբերությամբ [62]: Մյուս կողմից, քանի որ շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքում սուր միզակապության ժամանակ չի դիտվում դետրուզորի նշանակալի լայնացում` հիվանդները երկարատև դրենավորման կարիք չեն ունենում: Վերջինս կարող է հանգեցնելմիզապարկի ֆունկցիոնալ ծավալի պրոգրեսիվ նվազման և ներմիզապարկային ճնշման բարձրացման, որը հետվիրահատական շրջանում կարող է բարձրացնել անմիզապահության հավանականությունը: Ի տարբերություն նախկինում կատարված նմանատիպ հետազոտությունների, որոնցում միզարձակումը գնահատվում է ըստ IPSS-ի սանդղակի և սոնոգրաֆիկ մնացորդային մեզի չափումներով, բոլոր հիվանդներին ուրետրալ կատետրի հեռացումից հետո կատարում ենք ուրոֆլոումետրիա` միզարձակումը օբյեկտիվ գնահատելու համար:   

Հետազոտողների մի մասը գտնում է,  որ ստորին միզուղիների ախտանիշների և քաղցկեղի փուլի, գրադացիայի (ըստ Գլիսոնի) միջև նշանակալի կորելյացիոն կապ չկա [9,13], մյուսները նկատել են, որ հիվանդների մոտ, որոնց ցուցված է եղել կատարելու շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատում, հայտնաբերվել է առավել բարձր Գլիսոնի ցուցանիշով շագանակագեղձի քաղցկեղ [12,44], որը դիտվում է նաև մեր տվյալների վերլուծության արդյունքում: Ընդ որում, հաստատվել է, որ այն հիվանդները, որոնց միզարձակությունը 1 ամիս անց ուրետրալ կատետրի հեռացումից հետո բավարար է, սակայն ունեն Գլիսոնի բարձր ցուցանիշ (>7), ապա մինչև 21 ամիսների ընթացքում շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատման կարիք են ունենալու 70%-ից ավելի դեպքերում [12]:    

Վերոնշյալից կարելի է ենթադրել, որ շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատման կարիք ունեցող հիվանդների մոտ քաղցկեղի առավել պրոգրեսիվ ընթացքը պայմանավորված է քաղցկեղի գրադացիայով:    

Շագանակագեղձի քաղցկեղի միջմիզուկային մասնահատման կատարման համար դրվել են հետևյալ բացարձակ ցուցումները` սուր միզակապություն, քրոնիկ միզակապություն, հեմատուրիա, միզապարկի քարեր [63]: Մեր հետազոտության մեջ ընդգրկված հիվանդների մոտ բացարձակ ցուցումները եղել են. սուր և քրոնիկ միզակապություն, որոնք որոշ դեպքերում զուգակցվել են հեմատուրիայով:     

Շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատումը քաղցկեղի դեպքում (ի տարբերություն բարորակ հիպերպլազիայի) ունի որոշակի առանձնահատկություններ: Պետք է հաշվի առնել այն հանգամանքը, որ քաղցկեղի դեպքում կարող են աղավաղվել անատոմիական կողմնորոշիչները (միզապարկի վզիկ, վիրաբուժական պատիճ, սերմնաթմբիկ),  որոնք օգնում են վիրաբույժին գնահատել վիրահատության ծավալը: Աշխատություններից մեկում նկարագրվում են շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքում կիրառվող երեք տիպի միջմիզուկային մասնահատումներ` ռադիկալ, սուբռադիկալ և, այսպես կոչված,  միզուկի խողովակի ստեղծում [64]: Սակայն անատոմիական կողմնորոշիչների տարբերակման դժվարացած պայմաններում ռադիկալ վիրահատության դեպքում հնարավոր են մի շարք բարդություններ` պերֆորացիա, արյունահոսություն և առավել հաճախ` անմիզապահություն: Հաշվի առնելով վերոնշյալ հանգամանքները` մենք կատարում ենք պարցիալ միջմիզուկային մասնահատում, որը նշանակում է հեռացնել որոշակի քանակությամբ հյուսվածք, որի դեպքում սերմնաթմբիկի մակարդակից դիտելիս երևում է ազատ տարածություն դեպի միզապարկի խոռոչ:      

Կատարվել են մի շարք հետազոտություններ շագանակագեղձի քաղցկեղի միջմիզուկային մասնահատման մոտակա [65-68] և հեռավոր արդյունքներիվերաբերյալ [12, 63,69-73]: Սակայն հետազոտությունների մեծ մասը վիրահատության արդյունավետությունը գնահատել են IPSS-ի ցուցանիշով, որը, մեր կարծիքով, ոչ հավաստի է: Մեր հետազոտության ընթացքում շագանակագեղձի միջմիզուկային մասնահատման արդյունավետությունը, բացի IPSS-ի ցուցանիշի որոշումից, գնահատում ենք նաև ուրոֆլոումետրիկ ցուցանիշով և մնացորդային մեզի առկայության որոշումով: Բացի այդ, մենք կատարում ենք նաև ՊՍԱ-ի և պրոստատիկ թթվային ֆոսֆատազայի ցուցանիշների որոշում դինամիկայում` վիրահատությունից անմիջապես առաջ և հետո, հետվիրահատական II, IV օրերին, 1, 3 և 6 ամիս անց: Վերջինս նույնպես չի կատարվել նախկին հետազոտություններում: Համեմատական կարգով միևնույն ցուցանիշները որոշվում են նաև շագանակագեղձի ադենոմայով հիվանդների մոտ, որոնց կատարվում է միջմիզուկային մասնահատում` հսկիչ խումբ (բոլոր հիվանդներից վերցվել է գրավոր համաձայնություն հետազոտությանը մասնակցելու վերաբերյալ): Մյուս հանգամանքը, որը նույնպես համարում ենք էական, այն է`   մեր հետազոտությունը պրոսպեկտիվ է, ի տարբերություն մյուս հետազոտությունների, որոնք կատարվել են ռետրոսպեկտիվ եղանակով: