Միզածորանի հեռակա քարերի կոնսերվատիվ բուժումը

Միզածորանի քարերը կարևոր նշանակություն ունեն ուրոլոգի ամենօրյա աշխատանքում [1]: Վերջին 10-20 տարում արմատապես փոխվել են բուժման մոտեցումները, քանի որ հեռահար քարափշրման ու ուրետերոռենոսկոպիայի մեթոդները, լինելով նվազագույն ինվազիվ և ունենալով բարդությունների ցածր վտանգ՝ արդյունավետորեն կիրառվում են որպես նախընտրելի բուժման մեթոդներ [2-5]: Ուրետերոսկոպիան համարվում է ստանդարտ բուժման մեթոդ միզածորանի հեռակա ախտանիշային քարերի դեպքում:

Մասնավորապես վերջին շրջանի առաջընթացը, որը նպաստել է ուրետերոսկոպերի տրամագծի փոքրացմանը և քարափշրման եղանակների անվնաս կիրառմանը, խիստ բարձրացրել է բուժման արդյունավետությունը, հասցնելով այն 100%-ի [2]: Չնայած ուրետերոսկոպիան և ուրետերոլիթոտրիպսիան անվնաս և արդյունավետ մեթոդ է, այն իրականացվում է ողնուղեղային ցավազրկման ներքո, երբեմն անհրաժեշտէ լինում միզածորանի ստենտավորում և կան նաև այլ անհարմարություններ, ինչպես օրինակ բուժման բարձր արժեքը, կյանքի որակիվատացումը՝ կապված ակտիվության նվազման հետ [2,3]:

Հիվանդների հեռակա ախտանիշային քարերը, որոնք հնարավոր է ինքնաբուխ արտազատվեն, քննարկման առիթ են հանդիսանում հիվանդների ու բժիշկների միջև: Կոնսերվատիվ ադյուվանտ ֆարմակոլոգիական բուժումը, որը նպաստում է քարի արտազատմանը՝ առաջարկվում է տարբեր սխեմաներով: Դեղորայքային միջոցները կիրառվում ենկանխարգելելու համար սպազմը՝ կապված միզածորանի հարթ մկանաթելերի տոնուսի բարձրացման հետ և կանխելու միզածորանի լորձաթաղանթի այտուցը [6,7]: Քարի առկայությունը միզածորանում առաջացնում է լորձաթաղանթի բորբոքային ռեակցիա և այտուց: Այտուցը խոչընդոտում է միզածորանով դեպի վար քարի շարժման ընթացքը և այն կարելի է կանխել ու բուժել ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներով [6,8-10]:

Միզածորանի սպազմը հանելու համար կիրառում են կալցիումի բլոկատորներնիֆեդիպին), α1-ադրենոբլոկատորներ, բետա-ադրեներգիկ ագոնիստներ [17,18,19]: α1-ադրենոբլոկատորների (տամսուլոզին) ևկորտիկոստերոիդների (մեթիպրեդ) համակցված կիրառումը միզածորանի հեռակա հատվածի քարերի արտազատման խթանման համարցուցաբերում է բարձր արդյունավետություն [5,11-14]: Նկատի ունենալով այն փաստը, որ միզածորանի հեռակա հատվածը հարուստ էα1-ռեցեպտորներով [15], որոշվել է կիրառել տամսուլոզինը, իսկ մեթիպրեդը ընտրվել է, քանի որ այն համարվում է լավագույն հակաայտուցային դեղամիջոց և ունի սահմանափակ կողմնակի ազդեցություններ [16,17]:

Նյութը և մեթոդները

2009թ-ի հունվարից մինչև հուլիս ընկած ժամանակահատվածում միզածորանի հեռակա հատվածի (յուքստավեզիկալ ու ուրետերովեզիկալ) 5-10մմ քարերով ախտանիշային հիվանդներին կատարվել է կոնսերվատիվ - սպասողական բուժում: Հիվանդները, որոնք ունեցել ենջերմության բարձրացումներ, արտահայտված հիդրոնեֆրոտիկ տրանսֆորմացիա, շաքարային դիաբետ, խոցային հիվանդություն, հղիություն, հիպոտենզիա, քարի ինքնաբուխ արտազատման պատմություն կամ վիրահատական միջամտություններ միզածորանի վրա, չենընդգրկվել հետազոտության մեջ: Բոլոր հիվանդները հետազոտվել են հետևյալ սխեմայով՝ արյան ու մեզի ընդհանուր քննություն, շրջադիտակային ուրոգրաֆիա, որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտություն, անհրաժեշտության դեպքում՝ ն/ե ուրոգրաֆիա և կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա:

Բոլոր հիվանդները նախնական դիմելու պահին ստացել են 500մլ ֆիզ. լուծույթ, ցավազրկում (դիկլոֆենակ նատրիում) և երբ հիվանդիցավերը դադարել են, ստացվել է հետազոտության համար նրա համաձայնությունը գրավոր հաստատմամբ և հիվանդը ընդգրկվել է համապատասխան խմբի մեջ: Ընտրվել են հիվանդների 4 խումբ և կազմակերպվել է ամբուլատոր բուժում. Ա խումբ (n=15) ստացել էներքին ընդունման Տամսուլոզին 0,4մգ/օրը, Բ խումբը (n=12)՝ մեթիպրեդ 20մգ/օրը, Գ խումբ (n=18)՝ տամսուլոզին 0,4մգ + մեթիպրեդմգ/օրը և Դ խումբը (n=14)՝ միայն անալգետիկներ, երբ պահանջվել է:

Բոլոր հիվանդներին խորհուրդ է տրվել խմել օրը 2,5 լիտրհեղուկ և ցավերի ժամանակ անել դիկլոֆենակի միջմկանային ներարկում: Այն դեպքերում, երբ դիտվել է չկառավարվող երիկամային խիթկամ բարձր ջերմություն՝ հիվանդները դուրս են բերվել հետազոտման ընթացքից և առաջարկվել է ստենտավորում: Հետազոտման արդյունքները գնահատվել են 10-օրյա բուժման ընթացքում: Բուժման արդյունավետությունը գնահատվել է քարի արտազատման տևողությամբ ու անալգետիկների կիրառման քանակով ու անհրաժեշտությամբ: 

Վիճակագրական արդյունքները տրվել են Ստյուդենտի t չափանիշով, x2 ցուցանիշով ոչ պարամետրիկ տվյալների համար:

59 հիվանդներ ընդգրկվել են հետազոտման մեջ, որոնք բոլորը ամբողջությամբ ավարտել են հետազոտությունը:

Արդյունքները և դրանց քննարկում

Հիվանդների միջին տարիքը կազմել է. Ա խումբ 46.5±1,7; Բ խումբ` 44,2±2,5, Գ խումբ ` 48,4±0,8; Դ խումբ` 45,2±0,88: 10 օրվա ընթացքում քարի արտազատում նկատվել է Ա խմբում 60%(9/15); Բ խմբում` 33,3(4/12)%; Գ խմբում` 83,3% (15/18); Դխմբում`28,6% (4/14): Վիճակագրական հավաստի տարբերություն դիտվել է Դ խմբի ու մյուս բոլոր խմբերի միջև (p<0.001): Ա, Բ և Գխմբերի համեմատությամբ դիտվել են վիճակագրական ոչ հավաստի տարբերություններ (p>0.05): Ներարկված դիկլոֆենակի միջին քանակությունը խմբերում եղել է. Ա խումբ` 42±0,7մգ; Բ խումբ` 50±0,3մգ, Գ խումբ ` 27,4±0,5մգ; Դ խումբ` 82±0,48մգ:Վիճակագրական հավաստի տարբերություններ դիտվել են միայն Գ և Դ խմբերում (p<0.001):

Կորտիկոստերոիդներին բնորոշ դիսպեպսիկ ախտանիշները առանձնակի նշանակություն չեն դրսևորել: α1-ադրենոբլոկատորներով պայմանավորված հիպոտենզիա դիտվել է Ա խմբի 1 հիվանդի մոտ, որը չի պահանջել որոշակի բուժման անհրաժեշտություն: Այն հիվանդներին, որոնց մոտ 10 օրվաընթացքում քարի արտազատում չի դիտվել, կատարվել է ուրետերոսկոպիա 5-30 օրվա ընթացքում՝ միջինը 17,5 օր: ՈՒրետերոսկոպիային սպասելիս 2 հիվանդի մոտ Գ խմբից ու 1 հիվանդի մոտ Դ խմբից դիտվել է քարի ինքնաբուխ արտազատում:

Այսպիսով` հետազոտության արդյունքները ցույց են տալիս, որ միզածորանի ախտանիշային հեռակա քարերի արտազատման խթանման կոնսերվատիվ բուժման բարձր արդյունավետություն է ցուցաբերում α1-ադրենոբլոկատորների (տամսուլոզին) և կորտիկոստերոիդների մեթիպրեդ) համակցված կիրառումից: Անհրաժեշտ է նշել, որ տամսուլոզինի առանձին կիրառման դեպքում կարող է առաջարկվել որպես այլընտրանքային բուժում այն հիվանդների մոտ, որոնց այս կամ այն պատճառով ցուցված չէ ստերոիդային թերապիան, կախված տարբերպատճառներից: 

1. Teichman J.M.H. Acute renal colic from ureteral calculus. N. Engl. J. Med., 2004, 350, 2004, 684- 693. Crossref.
2. Segura J.W., Preminger G., Assimos M., et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J. Urol., 1997, 158, 195.
3. Gettman M.T., Segura J.W.. Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU Int., 95, p. 85-93 Crossref.
4. Anagnostou T., Tolley D.. Management of ureteric stones. Eur. Urol., 45, 2004, p. 714-721. Abstract, Full-text, PDF, Crossref.
5. Dellabella M., Milanese G., Muzzonigro G.. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J. Urol., 174, 2005, p. 167–172. Crossref.
6. Yamaguchi K., Minei S., Yamazachi T., Kaya H., Okada K.. Characterization of ureteral lesions associated with impacted stones. Int. J. Urol., 6, 1999, 281. Crossref.
7. Babadjanova G., Allolio B., Vollmer M., et al.. Comparison of the pharmacodynamic effects of deflazacort and prednisolone in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 51 (1996) (53-57) Crossref.
8. Dellabella M., Milanese G., Muzzonigro G.. Efficacy of tamsulosin in the medical management of juxtavesical ureteral stones. J Urol 170 (2003) (2202 - 2205) Crossref.
9. Andersson K.E., Forman A.. Effects of calcium channels blockers on urinary tract smooth muscle. Acta Pharmacol Toxicol 58 (1986) p. 193-200.
10. Saita A., Bonaccorsi A., Marchese F., Condorelli S.V., Motta M.. Our experience with nifedipine and prednisolone as expulsive therapy for ureteral stones. Urol. Int. 72 2004, (43-45) Crossref.
11. Ukhal M., Malomuzh O., Strashny V. Administration of doxazosine for speedy elimination of stones from lower part of ureter. Abstract XIV EAU Congress, Stockholm, Sweden, 1999.
12. Morita T., Wada I., Suzuki T., Tsuchida S.. Characterization of alpha-adrenoreceptor subtypes involved in regulation of ureteral fluid transport. Tohoku J .Exp. Med. 152, 1987, 111. Crossref.
13. Malin J.M. Jr., Deane R.F., Boyarsky S.. Characterisation of adrenergic receptors in human ureter. Br. J. Urol., 42, 1970, 171.
14. Porpiglia F., Ghignone G., Fiori C., Fontana D., Scarpa R.M.. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J. Urol., 172, 2004, 568-571. Crossref.
15. Cervenakov I., Fillo J., Mardiak J., Kopecny M., Smirala J., Lepies P.. Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the alpha 1 blockers-tamsulosin. Int. J. Urol. Nephrol., 34, 2002, 25. Crossref.
16. Porpiglia F., Destefanis P., Fiori C., Scarpa R.M., Fontana D.. Role of adjunctive medical therapy with nifedipine and deflazacort after extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones. Urology 59, 2002, 835–838. Crossref.
17. Porpiglia F., Destefanis P., Fiori C., Fontana D.. Effective of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology. 56 2000, 579-583.
18. Borghi L., Meschi T., Amato F., et al.. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J. Urol., 152 1994, 1095-1098.
19. Cooper J.T., Stack G.M., Cooper T.P. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology. 56 2000, 575-578. Crossref.