Միզապարկի քաղցկեղի էնդոսկոպիկ բուժման արդյունքների բարելավումը բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման կի

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների էնդոսկոպիկ բուժման ոսկե ստանդարտ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ) [3]: Այն հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավորման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունը` օրգանապահպան կամ օրգան հեռացնող: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ն` հետագա ներմիզապարկային իմունա- և քիմիաթերապիայի հետ միասին, հանդիսանում է մակերեսային քաղցկեղի համակցված բուժման արմատական եղանակ: Բազմաթիվ աշխատանքներով հաստատվել է ՆՄՄ-ի առավելությունը բաց վիրահատությունների համեմատ [6,7]: Միևնույն ժամանակ միզապարկի ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում ենբարդություններ [4,10]: Մոնոպոլյար էլեկտրավիրաբուժության դեպքում էլեկտրական հոսանքն ակտիվ էլեկտրոդից  (որը հանդիսանում է մասնահատող օղը կամ կոագուլյացիոն էլեկտրոդը) անցնելով օրգանիզմի որոշակի հատվածով`փոխանցվում է պասիվ էլեկտրոդին: Մոնոպոլյար վիրաբուժության հիմքում ընկած է ակտիվ էլեկտրոդի հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումը: Այս պրոցեսն ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանը կտրուկ բարձրացնելով մինչև 400⁰C և ավելի [1,2,10]: Խորը ջերմային նեկրոտիկ փոփոխությունները դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումը: Ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքը, և որոշ հեղինակներ առավել ճշգրիտ փուլավորման նպատակով առաջարկում են կրկնակի ՆՄՄ 2-4 շաբաթ անց: Էլեկտրական հոսանքի տեղայնացման, տարածման կանխման նպատակով, որպես իրիգացիոն հեղուկ, կիրառվում են ոչ էլեկտրահաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության լուծույթներ: Ոչ իզոտոնիկ իրիգացիոն հեղուկի մասնահատված մակերեսից արյունատար համակարգ ներծծման դեպքում կարող է զարգանալ ջրային ինտոքսիկացիայի կամ ՆՄՄ-համախտանիշ: Մեծ չափերի ուռուցքային գոյացությունների և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում սահմանափակ է վիրահատության ժամանակը, քանի որ մասնահատված մակերեսի մեծությանը և վիրահատության տևողությանը համապատասխան ավելանում է ՆՄՄ-համախտանիշի վտանգը: Նշված բարդությունները նվազեցնելու նպատակով առաջարկվում է միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ, որը ներդրվել է 1998թ-ին:

Բիպոլյար և մոնոպոլյար էլեկտրական ազդեցության հիմնական տարբերությունը կայանում է նրանում, որ բիպոլյարի դեպքում հոսանքը չի անցնում հիվանդի օրգանիզմի մեծ հատվածով, այլ սահմանափակվում է ակտիվ և հետադարձ էլեկտրոդների միջև և նույնիսկ հնարավոր է կարդիոստիմուլյատոր կրող հիվանդների ՆՄՄ: Էլեկտրոդների միջև հոսանքի անցման, պարպման նպատակով կիրառվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր` նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ [9]: Այս մեթոդի կիրառման համար անհրաժեշտ է էլեկտրական հոսանքի բիպոլյար գեներատոր, բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, համապատասխան ռեզեկցիոն օղակ և էլեկտրահաղորդիչ իրիգացիոն հեղուկ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքը, որի ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիայի  ազդեցության տակ իրիգացիոն հեղուկը  վերածվում է պլազմային դաշտի, ինչը հանգեցնում  է հյուսվածքի  բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 400-700C սահմաններում և  նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունը: Հնարավոր է դառնում  ուռուցքի մասնահատումը միաժամանակյա արդյունավետ կոագուլյացիոն հեմոստազով: Իրիգացիայի նպատակով ֆիզիոլոգիական լուծույթի կիրառման շնորհիվ չկա ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման վտանգ, ինչը թույլ է տալիս ուռուցքի և շագանակագեղձի  ուղեկցող հիպերպլազիայի անհրաժեշտ ծավալի մասնահատման նպատակով  մեծացնել անվտանգ վիրահատական ժամանակը [4,5,6,8]: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ պակաս են շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունները, ինչը հնարավորություն է տալիս խուսափել միզածորանային բացվածքների վնասումից` տվյալ շրջանին մոտ ուռուցքների տեղակայման դեպքում և իրականացնել հյուսվածաբանական նյութի համեմատաբար անփոփոխ, անվնաս հեռացում` հիվանդության փուլի ու հետագա բուժման   առավել ճշգրիտ որոշումով [6]:

Նյութը և մեթոդները

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում 2006 թ-ից մինչ այսօր միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշումով ավելի քան 300 հիվանդների կատարվել է մոնոպոլյար ներմիզուկային մասնահատում: Ներ- և հետվիրահատական շրջանների վերլուծությունը ցույց է տվել բարդությունների` միջազգային տվյալներին համապատասխան, թույլատրելի մակարդակ: ՆՄՄ-ի անբավարարության հետ կապված հիմնական բարդություններն են` մասնահատված շրջանից զանգվածային արյունահոսություն, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների կամ ֆլյուորեսցենտային օջախների (ֆոտոդինամիկ հետազոտության դեպքում) տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ-միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կամ ստրիկտուրաների զարգացումով), հյուսվածաբանական նյութի կարբոնիզացիան` տեղեկատվական արժեքի նվազումով, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշը, ուղեկցող շագանակագեղձի  հիպերպլազիայի դեպքում պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու կամ մեղմացնելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: Ներորովայնային միզապարկի թափածակման դեպք չի արձանագրվել: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա` առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կատետերիզացիա:

2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և վիրահատված հիվանդներից 50-ի մոտ արդեն ուսումնասիրվել է բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 42-73 սահմաններում: Ուռուցքի չափերը կազմել են 0,5-3,5սմ: 9 հիվանդի մոտ նկատվել է մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ` տարբերակման տարբեր աստիճաններով, 6 հիվանդի մոտ ներաճով մկանային շերտ: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանը խոչընդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 21 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի մոտիկ տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: 16 հիվանդի մոտ ՈւՁՀ և ուրոֆլոումետրիկ ցուցանիշների տվյալներին համապատասխան կատարվել է միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա ՆՄՄ (ամբողջական կամ մասնակի): Ներ-  և  հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական շեղումներ չեն հայտնաբերվել: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է IPSS ցուցանիշներով:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների (ինչպես նաև շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում) բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումը հնարավորություն է ընձեռում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը, կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը` դեռևս կկատարվի միզապարկի քաղցկեղով  հիվանդների   մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատմամբ բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կանխարգելման միջոցներ: