| Վիճակագրություն |
Ընդամենը ակտիվ. 1 Հյուրեր. 1 Անդամներ. 0 |
|
Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիա. վարման ժամանակակից մոտեցումները (գրականության տեսություն) 1-ին մաս
Բանալի բառեր. օբստուկտիվ ազոոսպերմիա (ՕԱ), անպտղություն, վարիկոցելե, օգնող ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաներ (ՕՌՏ)
Ներածություն:
Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիան (ՕԱ) դա էակուլյատում և հետէակուլյացիոն մեզում
սպերմատոզոիդների և սպերմատոգենեզի բջիջների բացակայությունն է`
պայմանավորված սերմնատար ուղիների երկկողմանի օբստրուկցիայով: Անպտղության
բոլոր պատճառների մեջ` այդ թվում նաև կանացի և չպարզաբանված բնույթի, ՕԱ-ն
կազմում է մոտ 1,5% [16]: Իր պատճառագիտությամբ և բուժման
առանձնահատկություններով ՕԱ-ն արական անպտղության մյուս պատճառների մեջ
ունի առանձնահատուկ տեղ: Սույն հոդվածում մենք փորձ ենք արել ի մի բերել
ՕԱ-ի վարմանն առնչվող ժամանակակից մոտեցումները` հիմնվելով ծավալուն
գիտական նյութի վրա: Հոդվածի նպատակը տվյալ ոլորտով զբաղվող մասնագետներին
խնդիրը ավելի հստակ դարձնելն է, ինչպես նաև բուժման առավել նպատակային
միջոցների պրոպագանդումն ու դրանց գործնական ներդրման խթանումը:
Նյութերը և մեթոդները
Կատարվել
է ժամանակակից մասնագիտական գրականության վերլուծություն: Այն ընդգրկում է
վերլուծական, փորձարարական և կլինիկական բնույթի հոդվածներ, որոնք
ընդհանուր առմամբ ընդգրկում են շուրջ 9000 պացիենտների, ինչպես նաև
եվրոպական ուրոլոգիական ասոցիացայի ուղեցույցները, ապացուցողական
բժշկության վրա հիմնված նյութեր` MEDLINE տվյալների բազայից:
Արդյունքները և դրանց քննարկումը
ՕԱ-ի
առաջացման պատճառներ կարող են հանդիսանալ ինչպես սերմնատար ուղիների
բնածին արատները, այնպես էլ տարբեր բորբոքային հիվանդություններ,
վնասվածքներ և վիրահատական միջամտություններ (աղյ. 1) [8]:
Աղյուսակ 1
Ինտրատեստիկուլյար օբստրուկցիա 15% | բնածին` ամորձու ցանցի և էֆերենտ ծորանների միջև կապի բացակայություն; ձեռքբերովի` բորբոքային կամ հետվնասվածքային օբստրուկցիա: | Էպիդիդիմալ օբստրուկցիա 30-67% | բնածին`
կիստոզ ֆիբրոզի գենի (CFTR-գեն) մուտացիայի հետ զուգակցվող և առանց այդ
գենի մուտացիայի սերմնածորանների երկկողմանի բացակայություն (ՍԲԵԲ), Յունգի
համախտանիշ, ձեռքբերովի` սուր կամ խրոնիկական էպիդիդիմիտի հետևանքով
առաջացած բորբոքային օբստրուկցիա, մակամորձու սուր կամ խրոնիկական` այդ
թվում յատրոգեն վնասվածքներ` մակամորձու կիստայի հեռացում,
սպերմատոզոիդների միկրովիրաբուժական ասպիրացիա, նախկինում տարած
ռեկոնստրուկտիվ վիրահատություններ: | Սերմնածորանի օբստրուկցիա | բնածին`
կիստոզ ֆիբրոզի գենի (CFTR-գեն) մուտացիայի հետ զուգակցվող և առանց այդ
գենի մուտացիայի սերմնածորանների երկկողմանի բացակայություն, ձեռքբերովի
վազէկտոմիա ստերիլիզացիայի նպատակով, յատրոգեն օբստրուկցիաներ` վնասում
հերնիոպլաստիկաների ժամանակ | Սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիա 1-3% | բնածին`
Մյուլլերյան ծորանի կամ ուրոգենիտալ սինուսի /սերմնացայտիչ ծորաններ/
կիստաներ, ձեռքբերովի` սուր և խրոնիկական ուրետրոպրոստատիտների հետևանքով
առաջացած օբստրուկցիա | Սերմնածորանների դիստալ հատվածի ֆունկցիոնալ օբստրուկցիա | լոկալ
նեյրոպաթիա` հետորովայնամզային ավշային հանգույցների հատումից հետո, կամ
պայմանավորված յուվենիլ շաքարային դիաբետով, ցրված սկլերոզով, մուկոցիլիար
անբավարարություն` երիկամների պոլիկիստոզի հետևանքով, ինչպես նաև
դեղորայքային (ալֆա-ադրենապաշարիչներ, թիազիդային դիուրետիկներ,
նեյրոլեպտիկներ, հակադեպրեսանտներ) |
Ախտորոշում: Ազոոսպերմիա
ախտորոշման համար անհրաժեշտ են սերմի առնվազն 2-3 նմուշներ` վերցված
նվազագույնը 48 ժամ սեռական ժուժկալությունից հետո` 2-6 ամսվա ընթացքում,
որոնցում բացակայում են սպերմատոգենեզի բջիջները [17,18]: Հարկ է նշել, որ
այդպիսի նմուշները միշտ անհրաժեշտ է ցենտրիֆուգել (600 պտույտ/րոպե
արագությամբ` 15 րոպե), որից հետո նմուշը կրկին մանրակրկիտ զննել
միկրոսկոպի տակ. նմուշում նույնիսկ 1 սպերմատոզոիդի հայտնաբերումը բացառում
է ազոոսպերմիա ախտորոշումը, և նման հիվանդները պետք է հետազոտվեն
օլիգոսպերմիայի ալգորիթմին համապատասխան [8]: Ազոոսպերմիայի` օբստրուկտիվ
բնույթի մասին հարկ է մտածել, եթե ամորձիներն ունեն նորմալ չափեր և
կոնսիստենցիա, իսկ ֆոլիկուլո-խթանիչ հորմոնի (ՖԽՀ) մակարդակն արյան մեջ
բարձր չէ [16], նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն այս կամ այն
աստիճան վարիկոցելե [30]:
Վերջին դեպքում ցանկալի է ժխտել
ազոսպերմիայի օբստրուկտիվ բնույթը ոչ ինվազիվ մեթոդներով (սերմի մեջ
α-գլիկոլիդազի և ֆրուկտոզի մակարդակների որոշում), իսկ միկրովիրաբուժական
վարիկոցելէկտոմիա պլանավորելու դեպքում, որը հնարավորություն է ստեղծում
ախտորոշումը ճշտելու ավելի օբյեկտիվ մեթոդներով` կատարել նաև ամորձու
բիոպսիա և, հարկ եղած դեպքում` վազոգրաֆիա: Այսպես, եթե ամորձու երկայնակի
առանցքը 4,5 սմ-ից ավելի է, իսկ ՖԽՀ-ի մակարդակը չի գերազանցում 7,6
մՄՄ/մլ-ը, ապա դա 96% դեպքերում խոսում է ազոոսպերմիայի օբստրուկտիվ
բնույթի մասին: Եթե ամորձու երկայնակի առանցքը 4,5 սմ-ից պակաս է, իսկ
ՖԽՀ-ի մակարդակը գերազանցում 7,6 մՄՄ/մլ-ը, ապա տղամարդկանց 89%-ի մոտ առկա
է հիպոսպերմատոգենեզ կամ սպերմատոգեն էպիթելի այլ ախտահարում, որը
բացատրում է ազոոսպերմիան [9,10,23]:
Ազոոսպերմիայի բնույթը
պարզելու համար, իհարկե, ամենաճշգրիտ մեթոդը հանդիսանում է ամորձու
բիոպսիան [20-22], որը հնարավորություն է տալիս պարզել ամորձիներում
սպերմատոգեն էպիթելի վիճակը և բնականոն սպերմատոգենեզի առկայությունը:
Սակայն գործնականում, նախքան ակտիվ բուժական միջամտություն սկսելը
(ռեկոստրուկտիվ վիրահատություն (ՌՎ) կամ ամորձիներից սպերմատոզոիդների
էքստրակցիա` էքստրակորպորալ բեղմնավորման նպատակով) հազվադեպ է
անհրաժեշտություն առաջանում դիմել այս ինվազիվ մեթոդի օգնությանը, քանի որ
սովորաբար ժամանակակից ոչ ինվազիվ մեթոդներով հնարավոր է լինում պարզել ոչ
միայն օբստրուկցիայի բնույթը, այլ նաև ախտահարման մակարդակը, որոնք
միանգամայն բավարար են բուժումը պլանավորելու համար: Այսպիսով` ամորձու
բիոպսիան որպես ախտորոշիչ միջոց ներկայումս կիրառվում է միայն բուժական
պրոցեդուրայի ընթացքում` բնականոն սպերմատոգենեզի փաստը ռեկոնստրուկտիվ
վիրահատությունից կամ էքստրակորպորալ բեղմնավարման նպատակով ամորձուց
սպերմատոզոիդների էքստրակցիայից առաջ հիմնավորելու համար: Հատուկենտ ոչ
հստակ կամ խառը պաթոլոգիայի դեպքերում ևս անհրաժեշտ է լինում դիմել ամորձու
բիոպսիայի օգնությանը [20–22]:
Սերմի հետազոտություն: Շատ կարևոր է
սերմի ծավալի որոշումը: Համաձայն ԱՀԿ-ի կողմից հաստատված ստանդարտների`
սերմի ծավալը պետք է կազմի 2 մլ-ից ոչ պակաս [29]: Սերմի ավելի փոքր ծավալի
դեպքում պետք է մտածել ռետրոգրադ էակուլյացիայի, սերմնացայտիչ ծորանների
օբստրուկցիայի կամ սերմնաբշտերի թերզարգացման և սերմնածորանների
բացակայության մասին: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է հետազոտել հետէակուլյացիոն
մեզը: Բացասական արդյունքի դեպքում ցուցված է սերմնահեղուկում ֆրուկտոզի
մակարդակի որոշում (վերջինիս բացակայությունը վկայում է սերմնացայտիչ
ծորանների երկկողմանի օբստրուկցիայի, իսկ հետքային քանակը` սերմնաբշտերի
թերզարգացման մասին), ինչպես նաև վիզուալիզացնող հետազոտությունների
անցկացում (տե'ս ստորև) [8,15,50]:
Անամնեզ: Անամնեզի միջոցով անհրաժեշտ է պարզել հիվանդի մոտ հետևյալ խանգարումների առկայությունը.
- հեմատոսպերմիա,
- ցավ էակուլյացիայից հետո,
- նախկին կամ ներկայումս առկա ուրետրիտ, պրոստատիտ,
- միզարձակության օբստրուկտիվ կամ իրիտատիվ խանգարումներ,
- նախկինում ունեցած ամորձապարկի չափերի մեծացում, ցավ, տարած վիրահատություններ,
- նախկինում տարած ճողվածքապլաստիկաներ կամ վնասվածքներ,
- խրոնիկական սինուսիտների և շնչուղիների այլ խրոնիկական ինֆեկցիաների առկայություն [8,10,11]:
Ֆիզիկալ հետազոտություն: Ֆիզիկալ հետազոտությամբ անհրաժեշտ է գնահատել հետևյալ ցուցանիշները.
- ամորձիների
ծավալը. մեկ ամորձու ծավալը պետք է լինի 15 մլ-ից ավելի: Ավելի փոքր ծավալ
հանդիպում է այն դեպքերում, եթե օբստրուկցիայի հետ միասին առկա է նաև
տեստիկուլյար անբավարարություն,
- մեծացած և պնդացած մակամորձիներ,
- շոշափվող հանգույցներ մակամորձու կամ սերմնածորանի վրա,
- սերմնածորանի բացակայություն կամ մասնակի ատրեզիա,
- ուրետրիտի նշաններ,
- մատնային ռեկտալ քննությամբ հայտնաբերվող շագանակագեղձի փոփոխություններ [8]:
Հորմոնների մակարդակի որոշում: Ինչպես
արդեն նշվեց` ինֆորմատիվ է ՖԽՀ-ի մակարդակի որոշումը, սակայն հարկ է նկատի
ունենալ, որ սպերմատոգենեզի առաջնային անբավարարությամբ անձանց շուրջ
40%-ի մոտ գրանցվում է ՖԽՀ-ի նորմալ մակարդակ: Նորմալ սպերմատոգենեզի մասին
ավելի բարձր կանխորոշիչ ինֆորմացիա կարելի է ստանալ ինհիբին B-ի մակարդակի
որոշման միջոցով, սակայն ռուտինային հետազոտությունների համար այն
կիրառելի չէ [23,27,35]:
Վիզուալիզացնող հետազոտություններ: Փոշտի
ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) հնարավորություն է տալիս պարզել
ամորձիների չափերը, պարենխիմայի վիճակը (հոմոգեն, անհամասեռ,
կալցիֆիկատների առկայություն և այլն), ամորձու ցանցի լայնացում, մակամորձու
չափերի մեծացում, կիստոզ փոփոխություններ, սերմնածորանների
բացակայություն: Տրանսռեկտալ ՈՒՁՀ-ն (ՏՈՒՁՀ) 7 Մհց կիրառվում է սերմի փոքր
ծավալ ունեցող հիվանդների հետազոտման համար` դիստալ օբստրուկցիայի
առկայությունը պարզելու նպատակով: ՏՈՒՁՀ-ով հայտնաբերվող սերմնաբշտերի
լայնական չափի` 15մմ-ից ավելի մեծացումը (նորմայում` 4-14 մմ) [19,24],
սերմնաբշտերում անէխոիկ դաշտերի առկայությունը ավելի հաճախ են դիտվում
սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիայի դեպքում` մանավանդ եթե սերմի ծավալը
1,5 մլ-ից պակաս է: Որպես օբստրուկցիայի առաջացման այլ պատճառներ` կարող են
հայտնաբերվել նաև Մյուլլերյան ծորանի կամ ուրոգենիտալ ծոցի/սերմնացայտիչ
ծորանի կիստաներ, սերմնացայտիչ ծորանի կալցիֆիկատներ: ՏՈՒՁՀ-ն օգտագործվում
է նաև սերմնաբշտերի պունկցիոն ասպիրացիայի ժամանակ [24]:
Մագնիսառեզոնանսային
շերտագրումը (ՄՌՇ) հնարավորություն է տալիս ավելի ճշգրիտ տարբերակել
օրգանները և հյուսվածքները. կիրառվում է ինչպես ստանդարտ, այնպես էլ
էնդոռեկտալ պրոյեկցիաներով և արագ սպին-էխո-պատկերմամբ` սերմնատար ուղիների
առավել մանրակրկիտ պատկերի ստացման համար [19]:
Դիստալ սերմնատար ուղիների հետազոտում: Նշված
խմբի հետազոտությունները ինվազիվ հետազոտություններ են, որոնք
իրականացվում են դիստալ սերմնատար ուղիների (սերմնածորաններ, սերմնացայտ
ծորաններ), անցանելիությունը պարզելու նպատակով` պլանավորվող
ռեկոնստրուկտիվ միջամտությունից անմիջապես առաջ: Այդ նպատակով կատարվում է
սերմնածորանների կանյուլյացիա կամ միկրոհեմիդիսսեկցիա` սերմնածորանների
պարունակության ասպիրացիայով, որի միկրոսկոպիկ քննությամբ ճշտվում է
նրանում սպերմատոզոիդների առկայությունը [40,47]: Եթե սպերմատոզոիդներ չեն
հայտնաբերվում, իսկ ամորձու բիոպսիան ցույց է տալիս նորմալ կամ թեթևակի
տուժած սպերմատոգենեզ` ապա օբստրուկցիան տեղակայված է մակամորձու
մակարդակով:
Հակառակ պարագայում օբստրուկցիան տեղակայված է առավել
դիստալ և այն հայտնաբերելու համար սերմնածորանների մեջ կոտորակային
եղանակով ներարկվում է մեթիլեն կապույտի լուծույթ: Եթե ներարկումը
կատարվում է առանց մեծ դիմադրության, ապա վազոգրաֆիայի կարիք նման չկա.
ներարկումը շարունակվում է այնքան ժամանակ, մինչև միզապարկում տեղադրված
Ֆոլեյի կաթետերից նկատվի գունավորված լուծույթի հոսք` որն ապացուցում է
դիստալ սերմնատար ուղիների անցանելությունը: Լուծույթի ներարկման դեպքում ի
հայտ եկած դիմադրության կամ ներարկման անհնարինության դեպքում ցուցված է
ռենտգենակոնտրաստային նյութի ներարկմամբ վազոգրաֆիկ հետազոտության
իրականացում: Հետազոտությունն ավարտելուց հետո սերմնածորանի դեֆեկտը
կարվում է միկրովիրաբուժական եղանակով [19,25]:
|
| Օրացույց | | « Մայիս 2024 » | | Երկ | Երք | Չոր | Հնգ | Ուրբ | Շաբ | Կիր | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|
|
