Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի բազմակի միջողնային ճողվածքներ. վիրաբուժական ռազմավարությունը

Բանալի բառեր: բազմակի միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ախտորոշում, կլինիկական դրսևրումներ

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների բազմակի ճողվածքների (ԲՄԱՃ) բուժմանը նվիրված խնդիրները լիարժեք արտացոլված չեն գրականության մեջ: Մեր դիտարկմամբ ԲՄԱՃ են համարվում այն միջողնային աճառների ճողվածքները, (ՄԱՃ), որոնք հաստատվում են նեյրոռադիոլոգիական նեյրոտեսանելի հետազոտության եղանակներով և ունեն կլինիկական դրսևրում, այլապես համարվում են համր ՄԱՃ-եր: Միջողնային աճառները հաստատվում և դրանց տեղակայումը ճշտվում է ԿՏ և ՄՌՏ հետազոտությունների կիրառմամբ [4,5]: Ընդհանուր պոպուլյացիայի մեջ գերակշռում են առանց ախտանիշների ՄԱՃ-ով հիվանդները [6], որոնց մոտ ՄՌՏ հետազոտությամբ հաճախ են հայտնաբերվում գոտկային ՄԱ-ի արտափքումներ և պրոտրուզիաներ, սակայն շատ հազվադեպ են ՄԱ-ի էքստրուզիաները [2]: Ակնհայտ կապը սկանավորման արդյունքների և ցավային համախտանիշի արտահայտման միջև թույլ է [1,3]:

Ներկա աշխատանքի նպատակն է հանդիսանում ուսումնասիրել ԲՄԱՃ-երով հիվանդների ախտորոշման և վիրաբուժական բուժման ռազմավարությունը:

Նյութը և մեթոդները

Միջողնային աճառի առաջնակի ճողվածքով հիվանդների ընդհանուր թիվը եղել է 185, որոնցից 111-ը` տղամարդ, 74-ը` կին: 42 հիվանդների մոտ դիտվել է ԲՄԱՃ, որոնցից 29-ը արական սեռի և 13-ը` իգական: Հիվանդները ըստ ՄԱՃ-երի տեղակայման բաժանվել են հետևյալ խմբերի` երկկողմանի 1 մակարդակում` 15, տարբեր կողմերից հարևան մակարդակներում` 4, նույն կողմից հարևան մակարդակներում` 21, երկկողմանի 2 հարևան մակարդակներում` 1 և նույն կողմից 2 ոչ հարևան մակարդակներում` 1 հիվանդ:

Կլինիկական պատկերում դիտվել են նյարդաբանական ախտանիշների բազմազանություն: ԲՄԱՃ-ով հիվանդներից 37-ի մոտ կատարվել էՄՌՏ, իսկ 5-ի մոտ ԿՏ հետազոտություններ: Երկկողմանի 1 մակարդակում ԲՄԱՃ ունեցող հիվանդներից 12-ն անցել են ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի ՄՌՏ հետազոտություն, որով հայտնաբերվել է 8մմ և ավելի չափերի հասնող էքստրուզիա և 2-ն` անցել են ԿՏ հետազոտություն, որով հայտնաբերվել է մինչև 11մմ-ի հասնող էքստրուզիա: Տարբեր կողմերից տարբեր հարևան մակարդակներում ԲՄԱՃ ունեցող հիվանդներից 3 ենթարկվել են ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի ՄՌՏ հետազոտության, որով հայտնաբերվել է 8մմ և ավելչափերի հասնող էքստրուզիաներ և 1-ը` ԿՏ հետազոտության, որով հայտնաբերվել է 7,5մմ-ի հասնող էքստրուզիա:

Նույն կողմից հարևան տարբեր մակարդակներում ԲՄԱՃ ունեցող հիվանդներից 19 ենթարկվել են ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի ՄՌՏ հետազոտության, որով հայտնաբերվել է 8մմ և ավելի չափերի հասնող էքստրուզիա, նրանցից 13-ի մոտ նաև` 6 մմ և ավել չափերի հասնող էքստրուզիա այլ մակարդակներում, և 2-ը` հետազոտության, որով հայտնաբերվել է մինչև 11մմ-ի հասնող էքստրուզիաներ: Երկկողմանի 2 հարևան մակարդակներում և նույն կողմից 2 ոչ հարևան մակարդակներում ԲՄԱՃ ունեցող հիվանդների մոտ ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի ՄՌՏ հետազոտությամբ հայտնաբերվել են 8-10մմ չափերի հասնող էքստրուզիաներ տարբեր մակարդակներում:

Ըստ կատարված վիրահատությունների հիվանդների բաշխվածությունը եղել է հետևալը.

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածում առաջնակի ՄԱՃ-ով հիվանդների մեջ (185) ԲՄԱՃ-ով հիվանդները (42) կազմում են 22,7%: ԲՄԱՃ-ի հիվանդացությունն ավելի բարձր է տղամարդկանց մոտ քան կանանց 29:13: Հիվանդությունն առավել հաճախ հանդիպում էտ. հասակում: Ըստ ՄԱՃ-երի տեղակայման հիվանդները բաժանվել են հետևյալ խմբերի. երկկողմանի մեկ մակարդակում–15, տարբեր կողմերից հարևան տարբեր մակարդակներում–4, նույն կողմից հարևան մակարդակներում–21, երկկողմանի հարևան մակարդակներում–1 և նույն կողմից երկու ոչ հարևան մակարդակներում–1 մարդ: Կլինիկական դրսևրումները եղել են բազմազան: Բոլոր դեպքերում կլինիկական պատկերում առաջին պլան էին գալիս 2 նյարդարմատների ախտահարման նշանները, որոնք համապատասխանում էին նեյրոտեսանելի եղանակներով հայտնաբերված փոփոխություններին: Նեյրոտեսանելի եղանակներով հայտնաբերված, բայց կլինիկական արտահայտություն չունեցող ճողվածքները համարվում են համր և վիրահատական բուժման չենենթարկվել: 

Առավել հաճախ ԲՄԱՃ-երը ունեցել են նույն կողմից երկու մակարդակներում`21 և նույն մակարդակին տարբեր կողմերից` 15 տեղակայումներ: Երկու նույն կողմից հարևան մակարդակներում տեղակայված ՄԱՃ-երով 21 հիվանդներից 9-ի մոտ կատարվել էլամինէկտոմիա, իսկ 12-ի մոտ դիսկէկտոմիաներն իրականացվել են ինտրալամինար մուտքով, կամ հեմիլամինէկտոմիայով: Նույն մակարդակին երկկողմանի տեղակայում ունեցող ճողվածքները վիրահատվել են խնայողական լամինէկտոմիայի եղանակով (15 հիվանդներից 8-ը), 7 հիվանդների մոտ իրականացվել է երկկողմանի ինտրալամինար կամ պարցիալ հեմիլամինէկտոմիայի մուտք:

Լամինէկտոմիայի (խնայողական) համեմատաբար գերակշռումը վիրահատությունների շարքում բացատրվում է ԲՄԱՃ-երի առանձնահատկություններով, կպումային գործընթացների տարածվածությամբ, ճողվածքների արտանկած հատվածների միգրացիայով: Երեք դեպքերում ինտրադուրալ դասավորությամբ, արյունահոսությամբ, ողնաշարի տվյալ հատվածում ստենոզի առկայությամբ, որը դժվարեցրելէ վիրահատական գործողությունները սահմանափակ տարածքում: Շատ դեպքերում լամինէկտոմիան իրականացվել է նաև լրացուցիչ ապաճնշում ապահովելու համար:

Հիվանդության ախտորոշումը բոլոր դեպքերում ճշտվել է նեյրոտեսանելի հետազոտության եղանակներով` 37 հիվանդներին կատարվել էՄՌՏ, իսկ 5-ին ԿՏ հետազոտություններ: Կլինիակական տվյալները հաստատվել են նշված հետազոտությունների արդյունքների բոլոր քննարկված դեպքերում: Հետվիրահատական շրջանում 2-ից 3 շաբաթ հետո կատարվում է հիվանդներին ուղղահայաց դիրքի անցկացնելու գործընթացը: 1 դեպքում նկատվել է դեստաբիլիզացիայի համախտանիշ:

Այսպիսով` ԲՄԱՃ-ով հիվանդները կազմում են ՄԱՃ հիվանդների 22,7%-ը: Ախտորոշումը հաստատվում է նեյրոտեսանելի եղանակներով, սակայն վիրահատության ցուցումները դրվում են կլինիկական ախտանիշների հիման վրա: Լամինէկտոմիայի կիրառման հարաբերական մեծ քանակը կապված է հիվանդության առանձնահատկությունների հետ և ապահովում է լրացուցիչ ապաճնշում:

Հետևություններ.

1. ԲՄԱՃ-երի ախտորոշումը կատարվում է նեյրոտեսանելի եղանակներով:
2. Վիրահատության ցուցումները դրվում են համապատասխան ներվարմատների նեյրոպաթիայի համախտանիշի հիման վրա:
3. ԲՄԱՃ-երի ժամանակ լամինէկտոմիայի կիրառումը արդարացված է` ելնելով հիվանդության առանձնահատկություններից ևլրացուցիչ ապաճնշում ապահովելու անհրաժեշտությունից:

Գրականություն

1. Amundsen T.,Weber H., Nordal H.J. et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine, 2000;25:1424–35; discussion 35–6.
2. Bouche K., Stevens V., Cambier D., Caemaert J., Danneels L. Comparison of postural control in unilateral stance between healthy controls and lumbar discectomy patients with and without pain. Eur. Spine. J., 2006, 15:423–432.
3. Katz J.N., Stucki G., Lipson S.J. et al. Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine, 1999;24:2229–33.
4. Mikhael M.A. High resolution computed tomography in the diagnosis of laterally herniated lumbar discs. Comput. Radiol., 1983;7:161–6.
5. Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through the interlaminar approach. J. Bone. Joint. Surg. Br., 1998;80–B:201–7.
6. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J. et al. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology, 1998;209:661–6.