Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդություննե

Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն: Բաց գոտկային դիսկէկտոմիայի բարդությունները կարելի է պայմանականորեն բաժանել ներվիրահատական, վաղ հետվիրահատականների և ուշ հետվիրահատականների [2]: Ներվիրահատական բարդություններից մի քանիսը կապված են վիրահատական մուտքի ընտրության հետ: Դրանց թվին կարելի է դասել արյունահոսությունը էպիդուրալ երակներից և կարծրենու վնասումը լիկվորեայով [5]: Կարծրենու վնասումը հետին մուտքերով դիսկէկտոմիայի դեպքում` տարբեր հեղինակների տվյալներով կազմում է 10%[4], և առավել հաճախ հանդիպում են ինտրադուրալ միջողնային աճառների ճողվածքների (ՄԱՃ) ժամանակ, որոնք կազմում են 0.2-2.2% [1,6]: Ավելի հաճախ դրանք դիտվում են L4-L5 մակարդակում` (55%), ապա L3-L4` 16%, L5-S1 մակարդակներում (10%) [3]: Չնայած դրանց կլինիկական դրսևրումներն էական առանձնահատկություններ չունեն, սակայն ձիու պոչի համախտանիշի առկայությունը` մի քանի տարվա ընթացքում դիտված մոնո- կամ բիլատերալ գոտկային ցավերի ֆոնի վրա, կարող է խոսել ինտրադուրալ ՄԱՃ-ի մասին [7.8]:

Ներկա աշխատանքի նպատակն է հանդիսանում ուսումնասիրել ներվիրահատական բարդությունները, մասնավորապես` վիրահատության ընթացքում դիտվող լիկվորեայի առաջացման պատճառներն ու դրան նպաստող գործոնները:

Մեթոդները և նյութը

Միջողնային աճառի առաջնակի ճողվածքով հիվանդների ընդհանուր թիվը կազմել է 185, որոնցից 111-ը` տղամարդ, 74-ը` կին: Նշված հիվանդներից 18-ի մոտ առաջացել են ներվիրահատական բարդություններ, ընդ որում 13 հիվանդի մոտ լիկվորեա, իսկ 5 հիվանդների մոտ համառ, ձգձգվող արյունահոսություն էպիդուրալ երակներից: Լիկվորեա դիտված հիվանդների մոտ ՄԱՃ-երը ունեցել են 9-ի մոտ ինտրադուրալ, 3-ի մոտ ներներվարմատային դասավորություն, 1 հիվանդի մոտ նկատվել է էպիդուրալ տարածությունում արտահայտված կպումային շարժընթաց: Կատարվել են հետևյալ տիպի վիրահատություններ` 5 հիվանդների մոտ դիսկէեկտոմիա ինտրալամինար մուտքով, 2-ի մոտ` դիսկէկտոմիա լամինէկտոմիայով, 4-ի մոտ` դիսկէկտոմիա պարցիալ հեմիլամինէկտոմիայով, 2-ի մոտ` ապաճնշիչ բնույթի վիրահատություններ առանց դիսկէկտոմիայի:

ՄԱՃ-երը 10 դեպքերում եղել են միայնակ, 3 դեպքերում` բազմակի: Ըստ տեղակայման մակարդակների հիվանդների բաշխվածությունը եղել է հետևալ կերպ.

ՄԱՃ-երը 9 դեպքերում ունեցել են ինտրադուրալ տեղակայում` պատռած լինելով հետին երկայնաձիգ կապանը և իրենց սուր կալցիֆիկացված եզրերով խրված լինելով նյարդարմատի և կարծրենու մեջ, 1 դեպքում գտնվել է կոպիտ կպումների մեջ և 3 դեպքերում էլ տեղակայվել են ողնաշարային խողովակում նյարդարմատի և կարծրենու կազմած անկյունում` ամուր կպումների մեջ գտնվելով շրջակա հյուսվածքների հետ: Առաջնակի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ վիրահատված բոլոր հիվանդներից միայն 9-ի մոտ են հայտնաբերվել ինտրադուրալ տեղակայման ՄԱՃ և բոլոր այդ դեպքերում էլ նկատվել է լիկվորեա վիրահատության ընթացքում:

Լիկվորեան դադարեցվել է մեջքի երկայնաձիգ մկաններից վերցված մկանի կտորով: Բոլոր դեպքերում էլ կարծրենու կամ էպինևրումի վնասված հատվածը փակվել է նշված մկանային կտորով, որից հետո ողնուղեղային հեղուկի արտահոսք և հետվիրահատական բարդություններ չեն նկատվել: Հետվիրահատական շրջանում բոլոր հիվանդները պահպանել են համապատասխան դիրք անկողնում` պառկելով լիկվորեայի հակառակ կողմում:

10 հիվանդների մոտ կատարվել է ՄՌՏ հետազոտություն, որով հայտնաբերվել են 6մմ և ավելի չափերի հասնող էքստրուզիաներ, ընդ որում նրանցից 7-ի մոտ հայտնաբերվել են նաև մինչև 5 մմ չափերի հասնող պրոտրուզիաներ ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի այլ մակարդակներում, 3-ի մոտ` դեղին կապանի հիպերտրոֆիա, իսկ 1-ի մոտ սպոնդիլոլիստեզ: 3 հիվանդներ հետազոտվել են ԿՏ հետազոտությամբ, որով հայտնաբերվել են մինչև 11մմ չափերի հասնող էքստրուզիաներ, որոնցից 2-ի մոտ` նաև մինչև 5 մմ չափերի հասնող պրոտրուզիաներ ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի այլ մակարդակներում, 2-ի մոտ` դեղին կապանի հիպերտրոֆիա, 1-իմոտ` ողնաշարային խողովակի ստենոզ: Որևէ տվյալ ճողվածքների ինտրադուրալ դասավորության մասին ՄՌՏ և ԿՏ հետազոտության տվյալներով չի նկարագրվել:

Վիրահատության ընթացքում 5 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է դեղին կապանի հիպերտրոֆիա և 2-ի մոտ էլ հիպերտրոֆիայի ենթարկված դեղին կապանի կալցիֆիկացիա, 5-ի մոտ բացակայել է էպիդուրալ ճարպաբջջանքը, 11 հիվանդների մոտ նյարդարմատը եղել է վնասված կամ ճզմված միջողնային անցքում կամ ընդգրկված է եղել ֆիբրոզ օղի մեջ:

5 դեպքերում նկատվել է ներվիրահատական արյունահոսություն: Արյունահոսությունը նկատվել է էպիդուրալ երակային ցանցից: Նշված դեպքերից մեկում նկատվել է արյունահոսություն էպիդուրալ տարածության արտերիովենոզ մալֆորմացիայից:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Միջողնային աճառի առաջնակի ճողվածքի կապակցությամբ կատարվող վիրահատությունների ներվիրահատական բարդությունները մեր տվյալներով կազմում են մոտ 9,7%, որոնց գերակշռող մասը լիկվորեան է 72%: Առավել հաճախ հանդիպող ախտահարման մակարդակըն է (8 հիվանդներ): Լիկվորեա դիտվել է հիմնականում ՄԱՃ-երի ինտրադուրալ տեղակայման ժամանակ և այն դեպքերում, երբ ճողվածքը տեղակայված է եղել դուրալ պարկի և ներվարմատի կազմած անկյան մեջ: Լիկվորեային նպաստել է նաև եղած կպումային գործընթացը, երբ անջատման ժամանակ կամ նման դեպքերում ներվարմատը կողմնայնորեն կամ միջայնորեն տեղաշարժելիս հնարավոր է էպինևրումի վնասում: Հետաքրքիր է նշել, որ ՄԱՃ-երի ինտրադուրալ դասավորությունը հավասարաչափ նկատվում է և՛ կանանց, և՛ տղամարդկանց մոտ, իսկ ներվարմատի և կարծրենու կազմած անկյան մեջ տեղակայված ՄԱՃ-երը` բացառապես տղամարդկանց մոտ:

Լիկվորեան դիտվել է համարյա բոլոր տարիքային խմբերում, սակայն մինչև 30 տարեկանը այն չի դիտարկվել և ոչ մի դեպքում: Լիկվորեան վիրահատության ընթացքում լուրջ բարդություն է և հիմնականում դժվարեցնում է վիրահատության ընթացքը: Լիկվորն առատորեն լցվում է վերքի մեջ և փակում ամբողջ տեսադաշտը: Սակայն լիկվորի արտահոսքն իջեցնելով դուրալ պարկի ճնշումը, հնարավորություն է ստեղծում էլ ավելի լայն տեսադաշտ ունենալ և միջողնային աճառի արտանկած հատվածը հեռացնել: Բոլոր դեպքերում կարծրենու կամ էպինևրիումի վնասված տեղամասը փակվել է մեջքի երկայնաձիգ մկանից վերցված մկանի կտորով: Ոչ մի դեպքում չի օգտագործվել կարծրենու կար դնելու գործելակերպը: Լիկվորեայի դադարելու խնդրում համոզմունք է առաջացել պարանոցիվրա լծերակները սեղմելու միջոցով ներգանգային ճնշումը բարձրացնելով ու այդ ընթացքում լիկվորի արտահոսք չնկատելով:

ՄՌՏ կամ ԿՏ հետազոտության տվյալները ոչ մի դեպքում ճողվածքի ինտրադուրալ դասավորության մասին չեն խոսել: ՄՌՏ հետազոտության տվյալների հետվիրահատական մանրակրկիտ քննարկումը ճողվածքների, կարծրենու և ներվարմատի կպման անկյունում տեղակայված լինելու դեպքերում(3) ճողվածքի գագաթային մասը նկատվել է վերը նշված անկյունում: Այդ իսկ պատճառով նման դեպքերում անհրաժեշտ է մեծ զգուշավորություն ցուցաբերել ճողվածքապարկի անջատման ժամանակ:

Էպիդուրալ տարածությունից նկատվող արյունահոսությունը կարող է հետևանք լինել այդ տարածքում հանդիպող արտերիովենոզմալ ֆորմացիայի: Նման դեպքերում արյունահոսությունը կարող է լինել առատ ու համառ: Այն դադարեցվում է թերմոկոագուլյացիայի ճանապարհով և լայնացած անոթային ցանցի կծիկը հեռացնելով:

Եզրակացություն: Լիկվորեան ՄԱՃ-երի վիրահատական բուժման ժամանակ հանդիպող բարդություններից է: Հիմնականում նկատվում է ինտրադուրալ դասավորություն ունեցող և ներվարմատի ու դուրալ պարկի անկյան մեջ տեղակայված ճողվածքների վիրահատական բուժման ընթացքում: ՄՌՏ և ԿՏ հետազոտություններ չունեն բնորոշ նշաններ, որոնք թույլ կտան կանխատեսել ճողվածքի նմանատիպ դասավորությունը: Լիկվորեան դադարեցվում է մկանի կտորով, կարծրենու վրա կար մեր կողմից ոչ մի դեպքում չի դրվել:

Գրականություն

1. Carcavilla L.J., Perun J.G., Al-Kudsi E.R. Hernie discale lombaire intradurale. Rapport de deux cas. Neurochirurgie, 1982, 28:421–424
2. Kataoka O., Nishibayashi Y., Sho T Intradural lumbar disc herniation. Report of three cases with review of the literature. Spine, 1989, 14:529–533.
3. Morgan-Hough C.V.J., Jones P.W., Eisenstein S.M. Primary and revision lumbar discectomy. J. Bone, Joint Surg. Br., 2003;85:871–4.
4. Robert Kraemer, Alexander Wild, Holger Haak, Jцrg Herdmann, et al. Classification and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur. Spine. J., 2003, 12 :239–246 DOI 10.1007/s00586-002-0466-y
5. Schisano G., Franco A., Nina P. (1995) Intraradicular and intradural lumbar disc herniation. Experiences with nine cases. Surg. Neurol., 44:536–543.
6. Wilson P.J.E. Cauda equina compression due to intrathecal herniation of an intervertebral disk. A case report. Br. J. Surg., 1962, 40:423–426.
7. Yldizhan A., Pasaoglu A., Okten T., Ekinci N., Aycan K., Aral O. Intradural disc herniations pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment. Acta Neurochir (Vien), 1991, 110: 160–165.