Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշով պայմանավորվածերիկամների ախտահարման ախտաֆիզիոլոգիական 1-ն

Բանալի բառեր. քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշ

Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշը (ՔՕԱՀՀ) մի վիճակ է, որը բնորոշվում է քնի ընթացքում, շնչառական ուժերի պահպանման ֆոնի վրա առաջացող, վերին շնչուղիների տարբեր աստիճանի ու ծանրության կրկնվող լրիվ (ապնոէ) կամ մասնակի (հիպոպնոէ) օբստրուկցիաներով: Այն տևում է 10 վարկյանից ոչ պակաս (սովորաբար 10-30 վրկ) և 1 ժամում կրկնվում է ավելի քան 5 անգամ [1,2]: 

Միջազգային բազմաթիվ համաճարակաբանական և կլինիկական հետազոտություններ վաղուց արդեն փաստել են, որ քնի խանգարումները և հատկապես ՔՕԱՀՀ-ը լուրջ առողջապահական խնդիր են և կարող են պատճառ հանդիսանալ այնպիսի վտանգավոր վիճակների, ինչպիսիք են գլխուղեղի կաթվածը, սրտամկանի ինֆարկտը, հանկարծամահությունը, ճանապարհատրանսպորտային պատահարները, աշխատանքային տրավմատիզմը և այլն [3,4]: Ըստ տարբեր հեղինակների` սրտամկանի ինֆարկտի, գլխուղեղի կաթվածի և հանկարծամահության 20-40% դեպքերը պայմանավորված են ՔՕԱՀՀ-ով [5,6]:

Վերջին տարիներին ստացվել են համոզիչ տվյալներ, որ առկա է սերտ կապ զարկերակային գերճնշման (ԶԳ) և քնի այնպիսի շնչառական խանգարումների միջև, ինչպիսիք են ՔՕԱՀՀ և վերին շնչուղիների դիմադրության բարձրացման համախտանիշը [7-11]: Ըստ տարբեր հեղինակների` ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդներից 40-90%-ի մոտ հայտնաբերվում է ԶԳ: Նկատվում է նաև հակադարձ կապ` ԶԳ հիվանդների 30%-ի մոտ ախտորոշվում է ՔՕԱՀՀ [10-13]:

Վերջին ժամանակաշրջանում կուտակվել են նշանակալի գիտական փաստեր այն մասին, որ ՔՕԱՀՀ-ը կարևոր դեր է խաղում ԶԳ զարգացման համար, որն էլ այդ դեպքում դիտարկվում է որպես երկրորդային, ներառյալ` քրոնիկ երիկամային անբավարարությամբ (ՔԵԱ) պայմանավորված գերճնշման զարգացման գործընթացում [2,10-15]: Դրա ապացույցն է հանդիսանում ԶՃ իջեցման հանգամանքը ՔՕԱՀՀ պաթոգենետիկ բուժման արդյունքում [10,12,16,17]:

Ներկայումս ապացուցված է, որ ՔՕԱՀՀ առկայությունը նպաստում է երիկամներում ինչպես կառուցվածքային, այնպես էլ ֆունկցիոնալ փոփոխությունների զարգացմանը [18,19]:

Գրականության մեջ 1988 թ. առաջին անգամ է հիշատակվում ծանր ընթացքով ՔՕԱՀՀ ունեցող երկու տղամարդկանց մոտ բարձր աստիճանի, սակայն դարձելի սպիտամիզության առկայության փաստը: Սպիտամիզության ֆունկցիոնալ բնույթի օգտին են վկայել նաև երիկամների նորմալ ֆունկցիայի առկայությունը և հեմատուրիայի բացակայությունը, ինչպես նաև սպիտամիզության վերացումը ՔՕԱՀՀ-ի բուժումից հետո` տրախեոստոմիայի ճանապարհով [20]: Նույն գիտական խումբն` իրականացնելով ՔՕԱՀՀ հիվանդների և հսկման խմբի միջև համեմատական վերլուծություն, արձանագրել են, որ ՔՕԱՀՀ հիվանդներիի մոտ սպիտամիզության առկայությունը, ինչն էլ հանդիսացել է առաջին գիտական փաստը ՔՕԱՀՀ և սպիտամիզության փոխկապակցվածության վերաբերյալ [21]: Ի լրացումն վերոնշյալի, երիկամների բիոպսիայի միջոցով ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ հայտնաբերվել են մորֆոլոգիական փոփոխություններ` գլոմերուլոմեգալիա և գլոմերուլոսկլերոզ: Կարևոր է նկատի ունենալ, որ ՔՕԱՀՀ հիվանդների պոլիսոմնոգրաֆիկ հետազոտմամբ ապոպնոէ-հիպոպնոէ գործակցի (ԱՀԳ) միջին արժեքը 2%-ով բարձր է եղել ծանր սպիտամիզության պարագայում, սակայն չի դիտարկվել հավաստի փոխկապակցվածություն ԱՀԳ և սպիտամիզության արտահայտվածության աստիճանի միջև [22]:

Ուշագրավ է նաև այն հանգամանքը, որ ՔԵԱ ժամանակ ևս դիտարկվել է ՔՕԱՀՀ բարձր հաճախականություն, ինչի պատճառը, ենթադրվել է, որ ուրեմիան է [19,23]: Սակայն հետագա ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ քրոնիկական դիալիզի իրականացումն այնուամենայնիվ չի կարգավորում ՔՕԱՀՀ ծանրության աստիճանը [24]: Այդ իսկ պատճառով կատարվեց մեկ այլ հետևություն, որ ՔՕԱՀՀ նպաստում է գոյություն ունեցող երիկամային հիվանդության խորացմանը: 

Այսպիսով, գրեթե քսանհինգ տարիների ընթացքում բազմակենտրոն հետազոտություններով հաստատվեց, որ ՔՕԱՀՀ առկայությամբ հաճախակի է դիտարկվում սպիտամիզություն և ավելին, ՔՕԱՀՀ հիվանդների օդի շարունակական դրական ճնշմամբ (ՕՇԴՃ) բուժումը (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) բերում է սպիտամիզության մակարդակի նվազման [20-22,25,26]: Նշված հանգամանքը հետագայում հանգեցրեց այն վարկածին, որ ՔՕԱՀՀ-ը ինքնուրույն կարող է հանդիսանալ երիկամների ախտահարման անմիջական պատճառ:

R. Bailey և համահեղինակները ՔՕԱՀՀ հիվանդի մոտ ցույց տվեցին երիկամների ֆոկալ գլոմերուլոսկլերոզի առկայության պատկեր, ինչն ակնհայտորեն ինքնին բերում է երիկամների ֆունկցիայի նվազման [27]:

Հետագա տարիներին իրականացված հետազոտության արդյունքները փաստել են, որ ՔՕԱՀՀ առկայության պարագայում երիկամների ախտահարման հիմքում ընկած են հետևյալ հիմնական ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմները (նկ. 1).

• Ընդմիջվող հիպօքսեմիա
• Սիմպաթիկ նյարդային համակարգի (ՍՆՀ) խթանում, որի արդյունքում էլ պերիֆերիկ անոթների անոթասեղմում և պերիֆերիկ դիմադրության բարձրացում
• Երիկամների արյունամատակարարման արագության և ծավալի արտահայտված տատանումներ` պայմանավորված, մասնավորապես, ազոտի օքսիդի (NO) մակարդակի նվազմամբ, ինչն էլ բերում է երիկամներում հիպօքսիայի և իշեմիայի զարգացման
• Անգիոտենզին II մակարդակի բարձրացում, ինչը բերում է գերքամազատման
• Երիկամի անոթների էնդոթելիալ դիսֆունկցիա և աթերոսկլերոտիկ բնույթի փոփո-խությունների զարգացում
• Ներերիկամային երակային ճնշման բարձրացում և գլոմերուլոմեգալիայի զարգացում
• Նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի (ՆՆՊ) արտադրության խթանում:

Նկար 1

ՔՕԱՀՀ առկայությամբ երիկամների ախտահարման հիմնական ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմները

Ընդմիջվող հիպօքսեմիա

Մի շարք հետազոտություններով փաստվել է հիպօքսիայի ուղղակի ազեցությունը երիկամ-ների ֆունկցիայի վրա: ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդների երիկամների բիոպսիայի արդյունքում հայտնաբերվել է գլոմերուլոմեգալիա և ֆոկալ սեգմենտար գլոմերուլոսկլերոզ [28,29]: Հիպօքսիայի առկայությունը ՔԵԱ հարաճի կարևորագույն խթան է հանդիսանում նաև տուբուլոինտերստիցիալ վնասման մեխանիզմով [30]: Փաստված է նաև, որ թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ տառապող հիվանդների մոտ գիշերային ժամերի հիպօքսեմիայի առկայությունը հանդիսանում է ներկծիկային ճնշման բարձրացման նախապայման [31]:

Հատկանշական է, որ ՔՕԱՀՀ առկայության և կծիկային գերքամազատման փոխադարձ կապը կրում է անկախ բնույթ: Ավելին, ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ անցկացված ՕՇԴՃ բուժումից հետո նկատվում է ներկծիկային ճնշման նշանակալի նվազում` հիպօքսիայի պատճառ հանդիսացող շնչառական կանգերի վերացումը բերում է երիկամների գործունեության բարելավման [32]:

Փաստված է, որ հիպօքսեմիայի պայմաններում ուժեղանում է օրգանիզմից նատրիումական իոնների և ջրի արտազատման արագությունը [33]:

Այսպես, J. Krieger և համահեղինակները որոշել են ապնոէով հիվանդների գիշերային մեզի ծավալը և մեզում էլեկտրոլիտների պարունակությունը քթային ՕՇԴՃ բուժումից առաջ և հետո [34]: ՔՕԱՀՀ ունեցող հիվանդների մոտ արձանագրվել է մեզի ֆրակցիոնալ հոսքի, մեզով նատրիումի և քլորային իոնների ֆրակցիոնալ արտազատման արագացում, քամազատված նատրիումական իոնների հետներծծման ավելի ցածր արագություն: Քթային ՕՇԴՃ բուժումից հետո թվարկված ցուցանիշները վերադարձել են նորմալ մակարդակին: Նույն հետազոտությունում երիկամների ֆունկցիան բնութագրող այլ ցուցանիշների (ալդոստերոն, հակադիուրետիկ հորմոն` գնահատված ազատ ջրի մաքրման ցուցանիշի միջոցով) փոփոխություն չի արձանագրվել [35]: