Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշով պայմանավորվածերիկամների ախտահարման ախտաֆիզիոլոգիական 2-ն

Սիմպաթիկ նյարդային համակարգի խթանում և անոթասեղմում

ՔՕԱՀՀ պայմանավորված էպիզոդիկ հիպօքսեմիան և հիպերկապնիան քեմոընկալիչների դրդման միջոցով հանգեցնում են ՍՆՀ խթանման: ՍՆՀ խթանումը կարող է ընթանալ նաև անմիջական ճամապարհով` պայմանավորված քնի պարբերաբար ընդհատումներով և արթնացումներով [36]: Սիմպաթիկ համակարգի դրդվածության (ակտիվացման) աստիճանի գնահատման նպատակով E. Fletcher և համահեղինակները ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ ուսումնասիրել են ադրենալինի և նորադրենալինի արտազատման քանակը [37]: ՔՕԱՀՀ հի-վանդների մոտ արձանագրվել են ադրենալինի և նորադրենալինի բարձր մակարդակներ ոչ միայն գիշերային, այլև ցերեկային ժամերին: Պարզվել է, որ հիպօքսիայի վերացումից հետո ՍՆՀ ակտիվությունը շարունակել է դեռևս մնալ բարձր [38]: Այս հանգամանքը բացատրվում է նրանով, որ ընդմիջվող հիպօքսիան բերում է ՍՆՀ դրդման շեմքի իջեցման և առավել թույլ արտահայտված հիպօքսիայի նկատմամբ զգայնության բարձրացման [39,40]:

ՍՆՀ ակտիվացումը բացատրվում է նաև ՔՕԱՀՀ սերտ փոխկապակցվածությամբ ինսու-լինադիմակայունության հետ և փաստված է, որ վերջինիս առկայության պարագայում նույնպես գերակշռում է ՍՆՀ ակտիվությունը [41,42]:

ՍՆՀ խթանումը` բերելով անոթների հարթ մկանների կծկման և անոթասեղմման, հան-գեցնում է համակարգային ԶՃ բարձրացման [43]: ՍՆՀ ակտիվացման պայմաններում գերա-զանցապես տուժում է անոթալայնիչ ազդեցությունը և սկսում է գերակշռել անոթասեղմիչ ռեակցիան: Անոթասեղմիչ և անոթալայնիչ ազդեցությունների միջև հավասարակշռությունը մեծ նշանակություն ունի կենսականորեն կարևոր օրգանների, այդ թվում` երիկամների նորմալ արյունամատակարարման ապահովման հարցում: Հավասարակշռության խանգարման արդյունքում նվազում է երիկամների արյունամատակարարման արագությունը` բերելով երիկամների հիպօքսիայի և իշեմիայի զարգացման: Ավելին, խթանված ՍՆՀ ակտիվացնում է երիկամներում ռենինի սինթեզը` բերելով անգիոտենզին II մակարդակի բարձրացման [43]:

ՍՆՀ ակտիվացման այլ մեխանիզմների թվին են դասվում նաև բարոռեֆլեքսային ֆունկցիայի խափանումը [44, 45] և հզոր անոթասեղմիչ էնդոթելին-1-ի արտադրության խթանումը [46]:

Կան մի շարք հետազոտություններ, որոնք փաստում են վերոնշյալը: Այսպես, ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է ՍՆՀ բարձր ակտիվություն, արյան պլազմայում կատեխոլամինների բարձր մակարդակ և անոթներում α- և β2-ադրենոընկալիչների զգայունության իջեցում և քանակի նվազում, այսպես կոչված թերկարգավորում (downergulation) [47-49]:

ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ առկա է էնդոթելին-1-ի բարձր մակարդակ, որն առաջանում է շրջանառող էնդոթելին 1-ից` էնդոթելին փոխակերպող ֆերմենտի մասնակցությամբ [50]: Հիպօքսիայի պայմաններում խթանվում է էնդոթելիալ բջիջների կողմից էնդոթելին-1-ի արտադրությունը: Այս գործընթացը նորմայում ընկճվում է NO մասնակցությամբ [50, 51]: ՔՕԱՀՀ պայմաններում NO սինթեզի և կենսապիտանելիության նվազումը, հավանաբար, բերում է նաև էնդոթելին-1-ի արտադրության խթանման [52-54]: 

Համաձայն այլ հետազոտությունների արդյունքների, ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ պլազմայում շրջանառող էնդոթելին-1-ի մակարդակը նորմայի սահմաններում է եղել, մինչդեռ էնդոթելիալ էնդոթելին-1-ի մակարդակը եղել է բարձր, ընդ որում վերջինս հավաստիորեն նվազել է ՕՇԴՃ բուժումից հետո [55,56]:

Երիկամների արյունամատակարարման արագության և ծավալի կտրուկ տատանումներ` պայմանավորված NO մակարդակով

Հայտնի է, որ ընդմիջվող հիպքօսիան խթանում է թթվածնի ազատ ռադիկալների առաջացումը [57]: Վերջիններս փոխազդում են NO հետ` չեզոքացնելով այն և բերելով պերօքսինիտրիտների առաջացման [58]: Արդյունքում, ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդների մոտ և մասնավորապես նրանց երիկամներում նվազում է NO պայմանավորված անոթալայնացման ռեակցիան [59]:

ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ արձանագրվել է նաև էնդոթելինակախյալ անոթալայնացման ռեակցիայի խափանում: Այսպես, ացետիլխոլինի ներերակային ներմուծումից հետո նրանց մոտ դիտարկվել է վերին վերջույթների արյան շրջանառության աճի դանդաղում 39%-ով [60]: Նույնատիպ տվյալներ են ստացվել նաև նորմալ Զճ ունեցող ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ [61]: ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդների արյան շիճուկում հայտնաբերվել է նաև NO ածանցյալների ցածր մակարդակ, ինչը կարգավորվել է ՕՇԴՃ բուժումից հետո [48]:

Ռենին անգիոտենզինային համակարգի ակտիվացում և անգիոտենզին II-ի մակարդակի բարձրացում

Անգիոտենզին II-ի մակարդակի բարձրացումը հանգեցնում է երիկամներում կծիկային քա-մազատման խթանման և գերքամազատման: Փորձարարական հետազոտությունների արդյունքների համաձայն, ընդմիջվող հիպօքսեմիան բարձրացնելով ՍՆՀ ակտիվությունը երիկամներում, բերում է ռենին-անգիոտենզինային համակարգի (ՌԱՀ) խթանման և հետևապես` զարկերակային ճնշման բարձրացման [63]: Փաստված է նաև, որ անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի (ԱՓֆ) գենի պոլիմորֆիզմը պայմանավորում է ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ ԶԳ զարգացման բարձր նախատրամադրվածություն և հավանականություն, ընդ որում ՌԱՀ խթանումը փոխկապակցված է կծիկային գերքամազատման հետ, ինչն էլ հանդիսանում է երիկամների ախտահարման կանխորոշիչ [64]: ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ արձանագրվել է նաև անգիոտենզին II-միջնորդավորված անոթասեղմիչ ռեակցիայի ուժեղացում [65, 66]:

D. Moller և համահեղինակները ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ ուսումնասիրել են ԶՃ և արյան պլազմայում անգիոտենզին II-ի և ալդոստերոնի 24-ժամյա մակարդակը և արձանագրել արյան պլազմայում անգիոտենզին II-ի և ալդոստերոնի բարձր մակարդակ, իսկ իրականացված ՕՇԴՃ բուժումը հանգեցրել է վերոհիշյալ ցուցանիշների մակարդակների և ԶՃ նվազեցման [67]:

Փաստորեն, այս պարագայում երիկամների ախտահարումը պայմանավորված է ինչպես ակտիվացած ՌԱՀ անմիջական ազդեցությամբ, այնպես էլ ՌԱՀ խթանումով պայմանավորված ԶԳ զարգացմամբ: 

Երիկամի անոթների էնդոթելիալ դիսֆունկցիան և նրանով պայմանավորված աթերոսկլե-րոտիկ փոփոխությունների զարգացումն ու հարաճը

Ընդմիջվող հիպօքսիայի մեկ այլ հետևանք է հանդիսանում նաև համակարգային, այդ թվում նաև երիկամի անոթների բորբոքումը և աթերոսկլերոզի հարաճը [68]: ՔՕԱՀՀ պարագայում ապնոէի անցողիկ դրվագները բերում են էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի և վերջինիս աթերոսկլերոզի գումարման պարագայում զարգանում է երիկամների ախտահարումը [69]: Այս ամենը սկզբնական շրջանում կլինիկորեն դրսևորվում է միկրոալբումինուրիայի ձևով: Ընդ որում, մեզում ալբումինի ի հայտ գալը նույնիսկ շաքարային դիաբետ (ՇԴ) կամ ԶԳ չունեցող և երիկամների պահպանված ֆունկցիայով անձանց մոտ հանդիսանում է կծիկային մակարդակով համակարգային էնդոթելիալ դիսֆունկցիան բնորոշող գործոն [70]: Էնդոթելիալ դիսֆունկցիա դիտարկվել է նույնիսկ թեթև կամ միջին աստիճանի ՔՕԱՀՀ ունեցող անձանց մոտ [61,71]:

Ենթադրվում է, որ էնդոթելիալ դիսֆունկցիան պայմանավորված է անցողիկ հիպօքսեմիայի պայմաններում պատճենավորման (տրանսկրիպցիա) գործոնների և աճակցման (ադհեզիա) մոլեկուլների արտադրման խթանմամբ: Հավանական է, որ անոթների էնդոթելիալ բջիջներում լեյկոցիտների կուտակումը, աճակցումը և նրանց փոխազդեցությունը բերում են երիկամի անոթների էնդոթելիալ բջիջների վնասման և ֆունկցիայի խափանման [72]: Նույն հետազոտությամբ ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ հեղինակները հայտնաբերել են CD15 և CD11c աճակցման մոլեկուլների արտահայտվածության (էքսպրեսիա) մեծացում նաև մոնոցիտներում, էնդոթելիալ բջիջների մակերեսին մոնոցիտար գաղութների առկայություն և թթվածնի ազատ ռադիկալների ներբջջային բարձր մակարդակ: ՔՕԱՀՀ ունեցող հիվանդների մոտ հայտնա-բերել են նաև CD4 և CD8 T բջիջների կողմից ցիտոկինների արտադրության բարձր ցուցանիշներ: Վերջին հանգամանքը ակնհայտորեն հանդիսանում է էնդոթելիալ դիսֆունկցիայի խորացման պատճառ և կարող է խթանել աթերոսկլերոզի զարգացումը [73]:

ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդների մոտ արձանագրվել են նաև պուլսային ալիքի տարածման արագության բարձր ցուցանիշներ, ինչպես նաև քնային զարկերակի աթերոսկլերոտիկ ախտահարման հետևանքով` տրամաչափի նվազում և լուսանցքի նեղացում [74-76]: 

Ընդմիջվող հիպօքսիան մյուս կողմից խթանում է նաև անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնի (ԱԷԱԳ, VEGF) արտադրությունը: Վերջինս հանդիսանում է անոթահակ հզոր ցիտոկին, որն էլ կարող է խթանել հարթ մկանային բջիջների պրոլիֆերացիան և աթերոսկլերոզի հարաճը: ՔՕԱՀՀ հիվանդների արյան շիճուկում հայտնաբերվել է ԱԷԱԳ բարձր մակարդակ, որը դրական փոխկապակցվածություն ունի գիշերային հիպօքսեմիայի ծանրության աստիճանի հետ [77,78]: Ընդ որում, այս դեպքում ևս այն դարձելի է. ԱէԱԳ մակարդակը նվազում է ՕՇԴՃ բուժումից հետո [77]:

ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ արձանագրվել է նաև ֆիբրինոգենի, Ց-ռեակտիվ սպիտակուցի բարձր մակարդակ, արյան մակարդելիության ցուցանիշների և մածուցիկության հավաստի բարձրացում [76,79,80]: Ընդ որում, Ց-ռեակտիվ սպիտակուցի և ֆիբրինոգենի մակարդակներն ուղիղ համեմատականորեն են կապված ՔՕԱՀՀ ծանրության աստիճանի հետ [80,81]:

Երիկամներում երակային գերճնշման զարգացում և գլոմերուլոմեգալիայի առաջացում

Ենթադրվում է, որ ծանր աստիճանի ՔՕԱՀՀ, նպաստելով արյան փոքր շրջանառության գերճնշման և աջ փորոքային անբավարարության զարգացման, հետագայում կարող է հանգեցնել նաև արյան մեծ շրջանառության կանգային երևույթների ձևավորման, ինչի պայմաններում երիկամներում դիտարկվում է երակային ճնշման բարձրացում: Ի դեպ, ՔՕԱՀՀ բացակայության պայմաններում անգամ նմանատիպ ախտաբանական վիճակներ ունեցող հիվանդների մոտ նույնպես հայտնաբերվում է սպիտամիզություն [81,82]: Թերևս, դեռևս չեն իրականացվել հետազոտություններ, որտեղ սպիտամիզությունը կարող էր դիտարկվել արյան փոքր շրջանառության գերճնշման, աջ փորոքային անբավարարության և ՔՕԱՀՀ համակցման պայմաններում:

Նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի արտազատման խթանում

ՔՕԱՀՀ ժամանակ դիտվող ներկրծքային բացասական ճնշման բարձրացումը բերում է նախասրտերի լայնացման և ՆՆՊ արտազատման խթանման, ինչն էլ բարձրացնում է մեզի արտազատման արագությունը: Փաստված է, որ ՆՆՊ խթանված ցԳՄՖ արտազատումը մեզով բարձր է ՔՕԱՀՀ հիվանդների մոտ և այս ցուցանիշը նվազում է ՕՇԴՃ բուժումից հետո [83]: Հատկանշական է, որ այդ հիվանդների մոտ մեզով նորադրենալինի, ադրենալինի և դոֆամինի արտազատման արգասիքների մակարդակների հավաստի փոփոխություն չի արձանագրվել: Հաջորդող հետազոտություններում հայտնաբերվել է ՆՆՊ բարձրացում ՔՕԱՀՀ հիվանդների արյան շիճուկում [84, 85]: Կիրառված ՕՇԴՃ բուժումից հետո ՆՆՊ ցուցանիշները նշված հիվանդների մոտ կարգավորվել են [84]: Համաձայն հետազո-տություններից մեկի տվյալների, ՆՆՊ արտազատման արագությունն ուղիղ համեմատական է հիպօքսեմիայի ծանրության հետ [86]:

ՔՕԱՀՀ-ով հիվանդների մոտ երիկամների ախտահարումը կարող է բացատրվել ոչ միայն վերոհիշյալ ախտաբանական գործընթացների առկայությամբ, այլ նաև ՔՕԱՀՀ սերտ փոխկապակցվածությամբ այնպիսի հիվանդությունների և ախտաբանական վիճակների հետ, ինչպիսիք են ԶԳ (մասնավորապես` ԶՃ գիշերային բարձրացումները), ՇԴ և մետաբոլիկ համախտանիշը, մարմնի ավելցուկային քաշը, էրիթրոցիտոզը, աթերոսկլերոզը, թոքային սիրտը, որոնք նույնիսկ ինքնուրույն կարող են հանգեցնել երիկամների ախտահարման և մասնավորապես սպիտամիզության զարգացման [87-92]:

Այսպիսով, ՔՕԱՀՀ առկայությամբ երիկամների ախտահարման մեխանիզմների հիմքում ընկած են ընդմիջվող հիպօքսեմիան, ՍՆՀ խթանումը և անոթասեղմումը, էնդոթելիալ դիսֆունկցիան, ինչպես նաև անգիոտենզին II-ի մակարդակի և ներերիկամային ճնշման բարձրացումն ու նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի արտազատման խթանումը: ՔՕԱՀՀ տառապող հիվանդների մոտ երիկամների ախտահարումը կարող է պայմանավորված լինել նաև այնպիսի զուգորդող հիվանդություններով կամ ախտաբանական վիճակներով, որոնք ինքնուրույն էլ կարող են բերել երիկամների ախտահարման, իսկ ՔՕԱՀՀ-ի համակցման պարագայում` ավելի խորացնել:

Գրականություն

1. Gulleminault C., Dement W. eds. Sleep apnea syndromes. New York, Alan R. Liss Inc. 1978, pp.1-365.
2. Stradling J. Obstructive sleep apnoea: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax 1995,50:683-9.
3. Shahar E., Whitney C., Redline S., et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001;163:19-25.
4. Stigter H., Lammers G., Rooyackers J., et al. Sleep disorders and the ability to drive, revision of legislation. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A690.
5. McNicholas W., Bonsigore M. Management Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur. Respir. J., 2007;29:1:156-78.
6. Gami A., Howard D., Olson E., et al. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med., 2005;352:1206-14.
7. Pankow W., Lies A., Lohmann F., et al. Sleep-disordered breathing and hypertension. N. Engl. J. Med., 2000;343:966-7.
8. Peppard P., Young T., Palta M., et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N. Engl. J. Med., 2000;342:1378-84.
9. Robinson G., Stradling J., Davies R. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and hypertension. Thorax 2004;59:12:1089-94.
10. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Арабидзе Г.Г. Синдром апноэ во сне и артериальная гипертония. Тер. aрх. 1997;9:76-80.
11. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С., и др. Особенности суточного профиля АД у больных мягкой и умеренной формами артериальной гипертонией с синдромом апноэ/гипопноэ во сне. Тер. арх. 2001;9;8-13.
12. Van Houwelingen K., van Uffelen R., van Vliet A. The sleep apnoea syndromes. Eur. Heart. J., 1999,20:12:858-66.
13. Williams A., Houston D., Finberg S., et al. Sleep apnea syndrome and essential hypertension. Amer. J. Cardiol., 1985;55:1019-22.
14. Silverberg D., Oksenberg A., Radwan H., Iaina A. Is obstructive sleep apnea a common cause of essential hypertension? Israel. J. M. Sci., 1995;31:527-35.
15. Silverberg D., Oksenberg A. Essential and secondary hypertension and sleep-disordered breathing: a unifying hypothesis. J. Hum. Hypertension, 1996;10:353-63.
16. Quan S., Gersh B. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: Past, present and future: Report of a workshop from the national center on sleep disorders research. Circulation 2004;109:951-7.
17. Hla K., Skatrud J., Finn L., et al. The effect of correction of sleep-disordered breathing on blood pressure in untreated hypertension. Chest., 2002;122:4:1125-32.
18. Faulx M., Storfer-Isser A., Kirchner H., et al. Obstructive sleep apnea is associated with increased urinary albumin excretion. Sleep, 2007;30:923-9.
19. Fletcher E. Obstructive sleep apnea and the kidney. J Am Soc Nephrol 1993;4:1111-21.
20. Sklar A., Chaudhary B. Reversible Proteinuria in Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Arch. Intern, Med., 1988;148:87-9.
21. Chaudhary B., Sklar A., Chaudhary T., et al. Sleep apnea, proteinuria and nephrotic syndrome. Sleep 1988;11:69-74.
22. Chaudhary B., Rehman O., Brown T. Proteinuria in patients with sleep apnea. J. Family Practice, 1995;40:139-41.
23. Kimmel R., Miller G., Mendelson W. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am. J. Med., 1989;86:308-14.
24. Mendelson W., Wadhwa N., Greenberg H. et al. Effects of hemodialysis on sleep apnea syndrome in end stage renal disease. Clinical Nephrol., 1990;33:247-51.
25. Sklar A., Chaudhary B., Harp R. Nocturnal urinary protein excretion rates in patients with sleep apnea. Nephron, 1989;51:35-8.
26. Praga M., Hernandez E., Andres A., et al. Effects of body-weight loss and captopril treatment on proteinuria associated with obesity. Nephron, 1995;70:35-41.
27. Bailey R., Lynn K., Burry A., et al. Proteinuria, glomerulomegaly and focal glomerulosclerosis in a grossly obese man with obstructive sleep apnea. Aust. NZ J. Med., 1989;19:473-4.
28. Fine L., Norman J. Chronic hypoxia as a mechanism of progression of chronic kidney diseases: from hypothesis to novel therapeutics. Kidney Int., 2008;4:867-72.
29. Mello P., Franger M., Boujaoude Z., et al. Night and day proteinuria in patients with sleep apnea. Am. J. Kidney Dis., 2004;44:636-41.
30. Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end-stage re-nal failure. J. Am. Soc. Nephrol., 2006;17:17-25.
31. Bratel T., Ljungman S., Runold M., Stenvinkel P. Renal function in hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease: effects of long-term oxygen treatment. Respir. Med., 2003; 97:308-16.
32. Kinebuchi S., Kazama J., Satoh M., et al. Shortterm use of continuous positive airway pressure ameliorates glomerular hyperfiltration in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Clin. Sci (Lond) 2004;107:317-22.
33. Schmidt M., Ledderhos C., Honig A. Kidney function during arterial chemoreceptor stimulation. I. Influence of unilateral renal nerve section, bilateral cervical vagotomy, constant artificial ventilation and carotid body chemoreceptor inactivation. Biomed Biochim Acta 1985;44:695-709.
34. Krieger J., Imbs J., Schmidt M., et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea. Arch. Intern. Med., 1988;148:1337-40.
35. Warley A., Stradling J. Abnormal diurnal variation in salt and water excretion in patients with obstructive sleep apnea. Clin. Sci., 1988;74:183-5.
36. Crabtree D., Morgan B., Skatrud J. Chemoreflex sensitization augments sympathetic vasomotor outflow in awake humans. Am. Rev. Respir. Dis., 1993;147:A1015.
37. Fletcher E., Miller J., Schaaf J., et al. Urinary cathecolamines before and after tracheostomy in patients with obstructive sleep apnea and hypertension. Sleep., 1987;10:35-44.
38. Xie A., Skatrud J., Puleo D., et al. Exposure to hypoxia produces long-lasting sympathetic activation in humans. J. Appl. Physiol, 2001; 91:1555-62.
39. Greenberg H., Sica A., Batson D., et al. Chronic intermittent hypoxia increases sympathetic responsiveness to hypoxia and hypercapnia. J. Appl. Physiol., 1999;86:298-305.
40. Cutler M., Swift N., Keller D., et al. Hypoxia-mediated prolonged elevation of sympathetic nerve activity after periods of intermittent hypoxic apnea. J. Appl. Physiol, 2004;96:754-61.
41. Vgontzas A., Papanicolaou D., Bixler E., et al. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: Relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1151-8.
42. Strhol K., Novak R., Singer W., et al. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea. Sleep 1994;17:614-8.
43. Fletcher E., Orolinova N., Bader M. Blood pressure response to chronic episodic hypoxia: the renin-angiotensin system. J Appl Physiol 2002;92:627-33.
44. Cortelli P., Parchi P., Sforza E., et al. Cardiovascular autonomic dysfunction in normotensive awake subjects with obstructive sleep apnoea syndrome. Clin Auton Res 1994;4:57-62.
45. Lai C., Yang C., Hsu Y., et al. Enhanced sympathetic outflow and decreased baroreflex sensitivity are associated with intermittent hypoxia-induced systemic hypertension in conscious rats. J. Appl. Physiol., 2006; 100: 1974-82.
46. Phillips B., Narkiewicz K., Pesek C., et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999;17:61-6.
47. Narkiewicz K., van de Borne P., Montano N., et al. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 1998;97:943-5.
48. Mills P., Kennedy B., Loredo J., et al. Effects of nasal continuous positive airway pressure and oxygen supplementation on norepinephrine kinetics and cardiovascular responses in obstructive sleep apnea. J. Appl. Physiol., 2006;100:343-8.
49. Grote L., Kraiczi H., Hedner J. Reduced α- and β2-adrenergic vascular response in patients with obstructive sleep apnea. Am. J. Respir. Crit Care Med., 2000;162:1480-7.
50. Greenberg D., Chan J., Sampson H. Endothelins and the nervous system. Neurology 1992;42:25-31.