Քութեշ

Տոքսիկոսեպտիկ բնույթի սուր տարափոխիկ հիվանդություն է, որն ուղեկցվում է բնորոշ թարախային նշիկաբոոբով, հարակից ավշահանգույցների բորբոքումով, մաշկի մանր կետավոր ցանավորմամբ։

Էթիոլոգիան։ Հարուցիչը «Ա» խմբին պատկանող B հեմոլիտիկ ստրեպտոկոկն է։ Սակայն պատճառականության այս թեզը դեռևս վերջնական չի համարվում։

Էպիդեմիոլոգիան։ Վարակի աղբյուրը հիվանդության կլինիկական արտահայտության շրջանում գտնվող հիվանդն է։ Կարևոր տեղ է տրվում հիվանդության ոչ բնորոշ և ջնջված ձևերով հիվանդներին։ Շրջապատի համար վտանգավոր են նաև բարդություններով ընթացող և կատառալ բորբոքային պրոցեսներ ունեցող ռեկոնվալեսցենտները։ Վարակը տարածվում է օդակաթիլային ճանապարհով, մուտքը քթաըմպանային շրջանի և բկանցքի լորձաթաղանթներն են։ Վարակը կարող է տարածվել նաև երրորդ անձի, խնամքի առարկաների և խաղալիքների միջոցով։ Հիվանդանալուց հետո կայուն իմունիտետ է զարգանում, սակայն կրկնակի հիվանդացության հնարավորությունը բացառված չէ, որը բացատրվում է նրանով, որ քութեշի բուժման ժամանակ օգտագործվող հակաբիոտիկների ազդեցության տակ զարգանում է հակածնային գրգռվածության թուլացում, ուստի և համապատասխան հակամարմինների անբավարար արտադրություն։ Հիվանդացության հաճախականությունն ակտիվանում է աշնան-ձմռան ամիսներին։ Դրան նպաստում են սեզոնային կատառները, որոնք ընկճում են օրգանիզմի դիմադրողականությունը, նպաստելով ստրեպտոկոկի հեշտ ներդրմանը և զարգացմանը։ Քութեշով հիվանդանում են հիմնականում 2-7 տարեկան երեխաները։ Չափահասները և մինչև 3 ամսական երեխաները չեն հիվանդանում, որը, հավանաբար, պետք է բացատրել օրգանիզմի առանձնահատկություններով։

Պաթոգենեզը։ Մուտքի դռներում, բկանցքում, որպես կանոն, զարգանում է բնորոշ թարախանեկրոտիկ բնույթի բորբոքում, պարտադիր ձևով ընդգրկելով հարակից ավշահանգույցները։ Քութեշի թունավոր համախտանիշը բնորոշվում է կենտրոնական, վեգետատիվ, ներզատիչ և սրտանոթային համակարգերի ախաահարման համախտանիշներով։ Հիվանդությունն ընթանում է օրգանիզմի արտահայտված թունավորումով, որը պայմանավորված է նշիկների շրջանից, այսպես կոչվող, Դիկի էրիթրոգեն տոքսինի ներթափանցումով, որով և զարգանում է հիվանդության տոքսիկոսեպտիկ շրջանը և կարող է տևել 2-3 շաբաթ։ Հետագայում զարգանում է հիվանդության երկրորդ շրջանը, որն արտահայտվում է սիմպաթիկ նյարդային համակարգի ախտահարման երևույթներով։ Ըստ Ա.Ա. Կոլտիպինի, քութեշի ախտածագման պրոցեսում դեր ունեն երեք հիմնական բաղադրամասեր՝ թունավոր, վարակային (սեպտիկ) և ալերգիկ։ Այս բոլոր բաղադրամասերը գտնվում են սերտ կապի մեջ։ հանդիպում են նաև, այսպես կոչվող, քութեշի արտաբկանցքային ձևեր։

Կլինիկան։ Թաքնված շրջանը միջին հաշվով 2-7 օր է, սակայն կարող է տևել 1 օր կամ երկարել մինչև 12 օր։ Հիվանդությունը սկսվում է սուր, ջերմության բարձրացումով մինչև 39-40°, դողով։ Ջերմության բարձրացման հետ միաժամանակ լինում են ցավեր բկանցքում, հաճախակի փսխում, բկանցքը դառնում է փայլուն, գերարյուն (հիպերեմիկ, հնոցանման), նշիկները պատվում են թարախային՝ հեշտությամբ անջատվող փառով, մասնավորապես` նրա ծալքերում և խորշիկներում։ Հիվանդի դեմքը թեթևակի այտուցված է, ավշային հանգույցները մեծացած, շոշափումը՝ ցավոտ։ Հիվանդության երկրորդ օրից մաշկի վրա առաջանում է բնորոշ մանր կետավոր ցանավորում։ Ցանը տեղակայվում է սկզբում պարանոցի, վերին վերջույթների, մասնավորապես նրանց ծալիչ մակերեսներին, լինում է խիտ, հակում ունի միաձուլման և առաջացնելու հիպերեմիկ մակերեսներ։ Ցանավորման առաջին և երկրորդ օրերի ընթացքում ցանը տարածվում է կրծքավանդակի վրա, հատկապես նրա կողմնային մակերեսներին, որովայնի և ստորին վերջույթների վրա։ Քիթ-շրթունքային եռանկյունին և կզակը ցանից ազատ են մնում։ Լինում է կայուն սպիտակագունատ մաշկագրություն։

Քութեշով հիվանդի լեզուն բավական բնորոշ տեսք ունի։ Այն սկզբում լինում է խոնավ, սպիտակամոխրագույն փառով պատված, որը հիվանդության 3-4-րդ օրերին վերանում է։ Լեզուն դառնում է փայլուն կարմիր գույնի, պտկիկներն արտահայտված են և կոչվում են «մորանման լեզու»։ Արմնկային և աճուկային ծալքերի շրջանում մաշկն արտահայտված վարդագույն է լինում։

Արյան պատկերը՝ նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ, 4-5-րդ օրից՝ էոզինոֆիլիա, էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը՝ բարձր։ Նկարագրված ախտանիշները վերանում են հիվանդության 3-6-րդ օրից. ջերմությունն աստիճանաբար իջնում է, ցանը գունատվում, բկանցքը մաքրվում, ինքնազգացումը բարելավվում։ Առաջին շաբաթվա վերջում և երկրորդ շաբաթվա սկզբում սկսվում է մաշկի բնորոշ թեփոտում՝ սկզբում պարանոցի, ապա կրծքավանդակի և ականջախեցիների շրջանում, որը հետագայում տարածվում է մարմնի մնացած հատվածներում։ Բնորոշ է վերջույթների վրա ավելի ուշ զարգացող մեծ դաշտերով «ձեռնոցանման» թեփոտումը։ Կարևոր ախտորոշիչ նշանակություն ունի նաև «ցանի մարման» օրինաչափությունը։ Ըստ ծանրության աստիճանի քութեշը դասաբաժանում են թեթև, միջին ծանրության և ծանր ձևերի։ Թեթև ձևի ժամանակ հիվանդի ինքնազգացումը քիչ է տուժում, օրգանիզմի թունավորումը չափավոր է, ջերմությունը 38°, նշիկաբորբն ընթանում է առանց մեռուկային փառերի առաջացման, ցանն արտահայտված է թույլ:

Միջին ծանրության դեպքերում քութեշային ախտանիշներն ամբողջությամբ առկա են։ Ջերմությունը բարձրանում է մինչև 39° և ավելի։ Լինում են գլխացավ, փսխումներ`  հաճախ բազմակի։ Նշիկաբորբը կրում է մեռուկախոցային բնույթ։ Ցանն առատ է։

Թունավոր ձևերի ժամանակ հիվանդությունը սկսում է բուռն, գերջերմային վիճակով, լինում է արտահայտված թունավորում, զառանցանք, հնարավոր են նաև ցնցումներ։ Ցանն արտահայտված է կորեկանման, իսկ երբեմն էլ նաև հեմոռագիկ բնույթի։ Սկլերաների անոթային ցանցն արտահայտված է, բբերը նեղացած, արյան ճնշումն իջած, սրտի տոները զգալի խլացած։ Ավելի ծանր դեպքերում հիվանդության հենց սկզբից լինում է սրտային սուր անբավարարության ախտանիշներ՝ պուլսը թելանման, վերջույթները սառը, լինում է գիտակցության կորուստ։ Ժամանակակից դեղամիջոցների առկայության պայմաններում թունավոր ձևերը հազվադեպ են հանդիպում։

Քութեշի սեպտիկ ձևերը բնորոշվում են բկանցքի ծանր նեկրոտիկ փոփոխություններով և մեծ հաճախության սեպտիկ բարդություններով։ Արտաբկանցքային քութեշի դեպքում հիվանդության առաջնային օջախը լինում է բկանցքի սահմաններից դուրս՝ վերքային, այրվածքային։ Այս ձևը ներկայումս հազվադեպ է հանդիպում։

Բարդությունները։ Բաժանվում են երկու խմբի՝ վադաժամ և ուշացած։ Վաղաժամ բարդությունները հիմնականում զարգանում են թունավորման հետևանքով։ Նրանց շարքին կարելի է դասել տոքսիկոսեպտիկ ծագում ունեցող պրոցեսները, մեռուկային նշիկաբորբը, ավշահանգույցների բորբոքումը, սինովիտները, սրտանոթային համակարգի ախտահարումները։ Ուշացած բարդությունները զարգանում են հիվանդության 3-րդ-4-րդ շաբաթից և հիմնականում ունեն ալերգիկ ծագում։ Դրանցից են սրտանոթային համակարգի ախտահարումները, դիֆուզ գլոմերուլոնեֆրիտը, թարախային կոքսիտը և այլն։

Հիվանդության ախտորոշման ժամանակ անհրաժեշտ է հաշվի առնել շրջապատի համաճարակաբանական վիճակը, հիվանդության սուր սկիզբը, նշիկների սահմանագծված ցայտուն գերարյունությունը, թարախային նշիկաբորբի և ավշային հանգույցների բորբոքման առկայությունը, ցանային տարրերի հագեցվածությունը, մասնավորապես՝ վերջույթների ծալիչ մակերեսներին, գերարյունային ֆոնի վրա բնորոշ լեզուն և արյան պատկերը, որոնք հնարավորություն են տալիս ճիշտ կողմնորոշվելու ախտորոշման հարցերում։

Բուժումը։ Հիվանդության թեթև ձևերը կարելի է բուժել տնային պայմաններում` տեղամասային բժշկի հսկողության տակ։ Սակայն հիվանդության ծանր, տոքսիկ և տոքսիկոսեպտիկ ընթացքի դեպքում հիվանդի հոսպիտալացումը պարտադիր է՝ անկողնային ռեժիմ մինչև հիվանդության բոլոր ախտանիշների վերացումը։ Բուժման ընդհանուր կոմպլեքսի մեջ մեծ տեղ է տրվում բերանի խոռոչի խնամքին (ողողումներ բորաթթվի 2%-անոց և սոդայի լուծույթներով): Սնունդը՝ լիարժեք, դյուրամարս, մեծ քանակով հեղուկներ։ Հիվանդության առաջին օրից նշանակվում են չափավոր դեղաչափերով հակաբիոտիկներ, իսկ ծանր դեպքերում՝ հարվածային դեղաչափերով, 5-7 օր տևողությամբ։ Թունավորման դեպքում՝ ներերակային 5-10-20%-անոց գլյուկոզայի լուծույթ, հեմոդեզ, Ռինգերի լուծույթ, պոլիգլյուկին, ռեոպոլիգլյուկին, նեոկոմպենսան, վիտամին C։ Ավելի ծանր դեպքերում՝ հորմոնաթերապիա։ Ավշահանգույցների արտահայտված բորբոքման ժամանակ տեղային տաք միջոցներ, սեպտիկ օջախների առկայության դեպքում՝ համապատասխան միջամտություն։

Կանխարգելումը։ Հիվանդի պարտադիր մեկուսացում՝ հիվանդության սկզբից 10 օրից ոչ շուտ, մինչև սուր շրջանի ախտանիշների լրիվ վերացումը։

Կազմակերպված կոլեկտիվ երեխաներին թույլատրվում է հաճախել մեկուսացման ժամկետի ավարտից 12 օր հետո։ Տնային մեկուսացումը թեթև ձևերի ժամանակ պետք է լինի կատարյալ, որտեղ երեխաների կոնտակտը բացառվում է։ Կոնտակտավորների նկատմամբ, մասնավորապես մանկական հիմնարկներ հաճախող երեխաների համար, սահմանվում է 7-օրյա կարանտին, հիվանդի հոսպիտալացման օրից հաշված։ Սերոպրոֆիլակտիկայի նպատակով կոնտակտավորներին կարելի է ներարկել 3-5 մլ գամագլոբուլին։