Շագանակագեղձի նեյրոէնդոկրին կարցինոմա (կլինիկական դեպք)

Վերջին երկու տասնամյակում շագանակագեղձի քաղցկեղը դարձել է լուրջ բժշկական և սոցիալական խնդիր: Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում շագանակագեղձի քաղցկեղը զբաղեցնում է տղամարդկանց մոտ բոլոր չարորակ նորագոյացությունների շարքում 2- րդ տեղը` իր տեղը զիջելով թոքերի քաղցկեղին: Վերջին 25 տարում այս հիվանդությունից մահացիության թիվը աճել է 16 %-ով:

Շագանակագեղձի նեյրոէնդոկրին կարցինոման (ՇՆԿ) հանդիպում է շատ հազվադեպ և կազմում է շագանակագեղձի քաղցկեղի 1-2%-ը: Մեր կլինիկայում 1991-2011թթ կատարվել է 846 շագանակագեղձի տրանսռեկտալ ասեղնային բիոպսիա և նշված հիստոլոգիական տիպով քաղցկեղի դեպք չի գրանցվել:

Այդ իսկ պատճառով անհրաժեշտ ենք համարում ներկայացնել հետևյալ կլինիկական դեպքը: 

Հիվանդ Ա.Ա., 73տ, ընդունվել է Արմենիա ՀԲԿ-ի ուրոլոգիական բաժանմունք գանգատ-վելով ուրետրալ կաթետերի պատճառած անախորժ զգացումից, ընհանուր թուլությունից, ախորժակի բացակայությունից: Ըստ հիվանդի խոսքերի` կաթետերը տեղադրվել է կլինիկա ընդունվելուց մեկ ամիս առաջ սուր միզակապության կապակցությամբ, հիվանդը այլ կլինիկաներում ստացել էր կոնսերվատիվ բուժում` ալֆա-ադրենոբլոկատորներ, հակաբիոտի-կոթերապիա, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ: Կլինիկայում կատարվել են կոմպլեքս հետազոտություններ` շագանակագեղձի մատնային քննությամբ, շագանակագեղձը չափերով մեծացած է, միջբլթային ակոսը հարթված է, կոնսիստենցիան պինդ էլաստիկ է, ձախ բլթում առկա է քարանման կոնսիստենցիայի հանգույց, աղու լորձաթաղանթը գեղձի պրոեկցիայոյով շարժուն է, սերմնաբշտերը չեն շոշափվում: Լաբորատոր հետազոտությունները նորնայի սահ-մաններում են, բացառությամբ PSA-ի 7 նգ/մլ, K-2.32, ԷՆԱ-48 մմ/ժ, ընդհանուր սպիտակուց-55.1 գ/լ, մեզի ընհանուր քննությամբ առկա է լեյկոցիտուրիա: Սոնոգրաֆիկ լյարդը, լեղապարկը, փայծաղը, ենթաստամոքսային գեղձը առանց փոփոխությունների են: Երիկամները սովորական չափի, պարենխիման պահպանված, մեզի արտահոսքը երկու կողմից խանգարված է ուրետերոհիդրոնեֆրոզի ձևով: Շագանակագեղձը. 6.95.4 սմ. չափի, դիֆուզ փոփոխված, անհամասեռ, իզոէխոգեն օջախներով, ադենոմա - 4.43.1 սմ չափի: Աջից սերմնաբշտի պրոեկցիայով հայտնաբերվում է գոյացություն 3.03.1 սմ չափի անհարթ եզրերով, իզոէխոգեն օջախներով, անհամասեռ էխոստրուկտուրայով: Համակարգչային շերտագրմամբ նկարագըրվում է շագանակագեղձի նորագոյուցության պատկեր, ներաճումով միզապարկի պատ և աջ սերմնաբուշտ: Ռեգիոնար լիմֆադենոպաթիայի և երկկողմանի ուրետերոհիդրոնեֆրոզի պատկեր: Հիվանդին կատարվել է շականակագեղձի տրանսռեկտալ ասեղնային բիոպսիա: Յուրաքանչյուր բլթից վերցվել է երեքական կտոր: 

Ըստ հյուսվածքաբանական քննության առկա է շագանակագեղձի մանրբջջային նեյրոէնդո-կրին կարցինոմա, մեռուկի բազմաթիվ օջախներով:

Կատարված հետազոտությունների արդյունքում հիվանդին ախտորոշվել է շագանա-կագեղձի c-r T4 N1 M0, երկկողմանի ուրետերոհիդրոնեֆրոզ:

Հիվանդը կլինիկայում ստացել է սիմպտոմատիկ բուժում և ուղեգրվել է ՈւԱԿ հետագա բուժման նպատակով:

ՇՆԿ-ին վերաբերվող հրապարակումները քիչ են` համեմատած այլ օրգանների նեյրոէնդո-կրին ուռուցքների հետ, մասնավորապես թոքի: 

ՈՒրետրոպրոստատիկ հատվածում նեյրոէնդոկրին բջիջների վերաբերյալ առաջին հրապարակումը արվել է 1944 թ. K. Pretl-ի կողմից: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նեյրոէնդոկրին (ՆԷ) բջիջները ավելի մեծ քանակությամբ տեղակայված են պերիուրետրալ խողովակներում, քան պերիֆերիկ զոնայում: Շագանակագեղձի ՆԷ բջիջների ֆունկցիան դեռևս մնում է անհայտ, սակայն գոյություն ունեն հիպոթեզներ, ըստ որոնց նրանք ներգրավված են շագանակագեղձի աճի և դիֆերենցիացիայի կարգավորման մեջ: Շագանակագեղձի ՆԷ բջիջներ արտադրում են սերոտոնին, նեյրոն-սպեցիֆիկ էնոլազա (NSE), խրոմոգրանին A, խրոմոգրանին B, սեկրետոգրանին և թիրեոիդ-խթանող հորմոնանման պեպտիդ: S.Y. Nakadan–ն և համահեղինակները [26] ապացուցել են շագանակագեղձի ՆԷ բջիջներում անդրոգենային բջիջների բացակայությունը: Ենթադրվում է, որ ՆԷ բջիջները սկիզբ են առնում էկզոկրիտ (պոզիտիվ PSA-ի համար) տիպի բջիջներից և ՆԷ քաղցկեղի ժամանակ PSA-ի ցուցանիշի բարձրացում տեղի չի ունենում: Այդ իսկ պատտճառով գրեթե միշտ ՆԷ կարցինոմայով հիվանդները հայտնաբերվում են այն ժամանակ, երբ հիվանդությունը գտնվում է տերմինալ փուլում:

Շագանակագեղձի ՆԷ քաղցկեղը հանդիպում է երեք ուռուցքային ֆենոտիպով.

մանրբջջային ՆԷ կարցինոմա,

կարցինոիդանման ուռուցք,

սովորական ադենոկարցինոմա ՆԷ քաղցկեղի օջախներով:

Ապացուցված է, որ շագանակագեղձի ադենոկարցինոմայի` ժամանակ գրեթե միշտ հայտնաբերվում են ՆԷ տարբերակումով օջախներ: A. Sciarra և համահեղինակները [33] ցույց են տալիս, որ շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդների մոտ անընդհատ անդրոգեն սուպրեսիվ թերապիան առաջացնում է ՆԷ բջիջների հիպերակտիվացում և հնարավոր է, որ այդ հանգամանքը հանդիսանում է շագանակագեղձի քաղցկեղի պրոգրեսիայի պատճառ` հորմոնային թերապիայի ժամանակ անդրոգեն ոչ կախյալ ուռուցքների դեպքում: G. Ahlgren և համահեղինակների կարծիքով` [7] ՆԷ տարբերակումով օջախների հայտնաբեումով կարելի է կանխատեսել այն հիվանդներին, որոնք ավելի հակված են հակաանդրոգենային թերապիայի անարդյունավետության:

Այս բոլոր տեսությունները էական նշանակություն ունեն շագանակագեղձի ՆԷ քաղցկեղի բուժման համար: Սակայն ներկա պահին հայտնի չէ, թե ինչպես ավելի լավ ազդել շագանակագեղձի ՆԷ բջիջների վրա: 

Այսպիսով, քանի որ ՆԷ բջիջները հանդիսանում են պոստմիտոտիկ և չեն պարունակում անդրոգենային ռեցեպտորներ, քիմիոթերապիան, ռադիոթերապիան և հակաանդրոգենային թերապիան ունեն ոչ մեծ էֆեկտ, իսկ ցիտոստատիկ պրեպարատները և ճառագայթային բուժումը ազդում է զարգացման փուլում գտնվող ուռուցքային բջիջների վրա: