Siemens modularis variostar-comfort version լիթոտրիպտորի օգտագործումը մեր կլինիկական պրակտիկայում

Բանալի բառեր. հեռահար քարափշրում, Siemens modularis variostar, կրունկոսկրի խիթ, բուժման էֆֆեկտիվություն 

Ներածություն: 1980 ականների սկզբից, երբ էքսրակորպորալ քարափշրումը ներդըրվեց կլինիկա այն շատ արագ համընդհանուր տարածում գտավ և ըստ էության հեղաշրջում իրականացրեց միզաքարային հիվանդության բուժման գործում: Հեռահար քարափշրումը ներկայումս հանդիսանում է միզաքարային հիվանդության բուժման հիմնական մեթոդը (միզային քարերի հեռացման 90 և ավել տոկոս դեպքերում օգտագործվում է հեռահար քարափշրում): Dornier HM3 լիթոտրիպտորը ժամանակի ընթացքում քննություն բռնելով ենթարկվել է անընդհատ կատարելագործման և ի հայտ են եկել նոր սերնդի լիթոտրիպտթրներ, որոնք հնարավորություն են տալիս ոչ միայն բավական արդյունավետ բուժել միզային քարերը, այլև նրա առանձին կոմպոնենտներ բարձր արդյունավետությամբ օգտագործվում են այլ ուրոլոգիական հիվանդությունների ախտորոշման և բուժման, ինչպես նաև օրթոպեդիկ պրակտիկայում: 2007 թ-ի սկզբին Siemens ֆիրման հայտարարեց իր նոր իննովացիոն լիթոտրիպտորի Siemens modularis variostar-comfort version` կլինիկա մուտք գործելու մասին: Այն Էրեբունիբժշկական կենտրոնը ձեռք բերեց և ներդրեց ուրոլոգիական կլինիկա 2008թ.-ի փետրվարից: Ստորև ներկացնում ենք Siemens modularis variostar-comfort version բազմաֆունկցիոնալ լիթոտրիպտորի օգտագործումը մեր կլինիկական պրակտիկայում:

Նյութերը և մեթոդները: 

Փետրվարի 3-ից մինչև հունիսի 1-ը մեր կլինիկայում հեռահար քարափշրման են ենթարկվել 152 հիվանդ, 13 հիվանդի կատարվել է կրունկոսկրի խիթի հարվածա-ալիքային բուժում: Օգտագործելով Siemens modularis variostar լիթոտրիպտորի Siemens Sonoline G20 սոնոգրաֆը և էնդոռէկտալ Endo- P II էխոզոնդը շագանակա-գեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիա է կատարվել 38 հիվանդի:

Հեռահար քարափշրման ենթարկված152 հիվանդներից 81–ը (53.3%) եղել են տղամարդ, 71-ը (46.7%) կին: Հիվանդների միջին տարիքը կազմել է 40.6 տարի (տատանվելով 18-ից մինչև 72 տարեկան), ընդ որում 140 հիվանդներ ի սկզբանե ունեցել են երիկամի կամ միզածորանի եզակի կոնկրեմենտ: 12 հիվանդներ ունեցել են տարբեր տեղակայման երկու և ավել կոնկրեմենտ, ընդ որում վեց հիվանդ կրկնակի կամ եռակի քարափշրման է ենթարկվել միանգամայն տարբեր կոնկրեմենտների նկատմամբ: Մնացած վեց հիվանդներից երեքին պլանավորվում է կատարել հեռահար քարափշրում այլ կոնկրեմենտի հետ կապված, երկու հիվանդի կատար-վել է քարափշրում տվյալ կողմի միզածորանի կոնկրեմենտի և պերկուտան նեֆրոլիթոտոմիա հակառակ տեղակայման երիկամի մարջանաձև կոնկրեմենտի հետ կապված, մեկ հիվանդի կատարվել է տվյալ կողմի միզածորանի կոնկրեմենտի քարափշրում և բաց վիրահատություն` հակառակ տեղակայման երիկամի մարջանաձև կոնկրեմենտի հետ կապված: Քարափշրման ենթարկված 158 կոնկրեմենտներից 60-ը տեղակայված են եղել միզածորանում (38%), 98-ը (62%) երիկամում: Նույն կոնկրեմենտի հետ կապված կրկնակի քարափշրման է ենթարկվել 32, եռակի` 4 և քառակի մեկ հիվանդ: Կրկնակի քարափշրումների միջև ինտերվալը կազմել է 1 շաբաթ` թեկուզև ըստ արտադրողի (Siemens) ցուցումների հաջորդ սեանսը երիկամի քարերի դեպքում կարելի է կատարել երեք օր անց, իսկ միզածորանի կոնկրեմենտների դեպքում` երկու օր անց: Կոնկրեմենտի չափերը տանտանվել են 0.5-ից 4.3 սմ (միջինը 1.4): 2 սմ-ից մեծ կոնկրեմենտների քանակը եղել է 22(13.9%): Մեկ սեանսի ընթացքում հիվանդները ստացել են 3500 հարվածային ալիք, ավելի քիչ հարվա-ծային ալիքներ հասցվել է այն դեպքերում, երբ մինչև վերոհոիշյալ քանակին հասնելը սեանսի ընթացքում նկատվել է կոնկրեմենտի լրիվ ֆրագմենտացիա: Հարվածների միջին էներգիան կազմել է 1.84 (0.5-ից մինչև 4.0) ըստ Siemens- ի միավորների: Վեց հիվանդի մինչև քարափշրումը տեղադրվել է միզածորանային ստենտ` քարափշրումից հետո ֆրագմենտների հնարավորինս անարգելք հեռանալու և Steinstrasse-ի կանխարգելման նպատակով: 8 հիվանդներ կլինիկա են դիմել կապված սուր օբստրուկտիվ պիելոնեֆրիտի հետ և մինչև քարափշրումը նրանց կատարվել է ստենտավորում: Վերջիններս ստացել են համապատասխան հակաբակ-տերիալ բուժում: Կլինիկական և լաբորատոր լավացումից հետո կատարվել է հեռահար քարափշրում: Բոլոր հիվանդներին մինչև քարափշրումը կատարվել է սոնոգրաֆիկ քննություն, միզային համակարգի շրջադիտակային ռենտգենոգրաֆիա, արյան և մեզի ընդհանուր քննություն, կոագուլոգրամմա, արյան մեջ կրեատինինի որոշում, մեզի բակքննություն անտիբիոտիկների նկատմամբ զգայնության որոշումով, էլեկտրոկարդիոգրաֆիա: Ներերակային ուրոգրաֆիա կատարվել է ըստ ցուցւոմների(երիկամի խոշոր չափի կոնկրեմենտներ, ստորին բաժակի կոնկրեմենտների դեպքում, սոնոգրաֆիկ առկա է երիկամների տեղակայման, ձևի, հավաքող համակարգի անոմալիաներ պարենխիմայի բարակում և այլն):

Քարափշրման բացարձակ հակացուցում է հանդիսացել հղիությունը, կոագուլոպաթիան, ծանր սուր սոմատիկ պաթոլոգիաները` ուղեղի և սրտի արյան շրջանառության սուր խանգարումներ և այլն:

Քարափշրումից հետո սիմպտոմատիկ Steinstrasse նկատվել է մեկ հիվանդի մոտ, որը պահանջել է ևս մեկ սեանս: Այլ հիվանդների մոտ քարափշրումից հետո լրացուցիչ միջամտությունների կարիք չի զգացվել:

Քարափշրման ընթացքում հիվանդի սուբյեկտիվ ցավային զգացողությունը և դիսկոֆորտը գնահատվել է 1-ից 10 բալային համակարգով: Քարափշրումից 30 րոպե առաջ պրեմեդիկացիա է կատարվել 15 հիվանդի 75 մգ Դիկլոֆենակի միջմկանային սրսկումով: Հետագայում արդյունքների վերլուծությունից հետո այն համարեցինք անտեղի և հրաժարվեցինք որևէ տեսակի պրեմեդիկացիայից:

Հիվանդները քարափշրումից հետո հսկվել են հետևյալ սխեմայով. 1 շաբաթ անց միզային համակարգի շրջադիտակային ռենտգենոգրաֆիա (ռենտգեննեգատիվ քարերի դեպքում սոնոգրաֆիա): Բավարար ֆրագ-մենտացիայի և ավազահատիկների բավարար հեռացման դեպքում հիվանդները հսկվել են մինչև մեզով վերջիններիս հեռացման ընդհատվելը: Այնուհետև կրկին կատարվել է միզային համակարգի շրջադիտակային ռենտգենոգրաֆիա (ռենտգեննեգատիվ քարերի դեպքում սոնոգրաֆիա): Ռեզիդուալ քարերի դեպքում կատարվել է կրկնակի քարափշրում: Եթե քարափշրումից մեկ շաբաթ հետո նկատվել է ակնհայտ ոչ բավարար փշրվածություն, ապա կատարվել է կրկնակի քարափշրում: Բոլոր հիվանդները համապատասխան ցուցումներից հետո ստացիոնար հսկողությունից դուրս են գրվել ամենաուշը մեկ ու կես ժամ անց:

Օրթոպեդիկ կիրառումը. Կրունկոսկրի սիմպտոմատիկ խիթով 13 հիվանդներից 12-ի մոտ կատարվել է հարվածաալիքային երեք, իսկ մեկ հիվանդի մոտ չորս սեանս՝ մեկշաբաթյա ընդմիջումով: 1 սեանսի ընթացքում հասցվել է 1000 հարվածային ալիք` 0.7 միջին էներգիայով (ըստ Siemens-ի միավորների): Հիվանդներին որևէ տեսակի պրեմեդիկացիա և լրացուցիչ հետազոտություն չի կատարվել: Բոլոր հիվանդները համապատասխան ցուցումներ ստանալւոց հետո ստացիոնար հսկողությունից դուրս են գրվել կես ժամ անց:

Շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիա է կատարվել 28 հիվանդի` օգտագործելով Siemens modularis variostar լիթոտրիպտորի Siemens Sonoline G20 սոնոգրաֆը և էնդոռէկտալ Endo- P II էխոզոնդը: Վերոհիշյալ էխոզոնդը հնարավորություն է տալիս առանց զոնդի դիրքը փոխելու կատարել բարձրորակ և՜ սագիտալ, և ֆրոնտալ սոնոգրաֆիկ պատկերներ: Այդ անկասկած բարձրացնում է նրա պրակտիկ կիրառելիությունը: Մանիպուլյացիան կատարվել է առանց որևէ ցավազրկման` հաբավորված հակաբակտերիալ դեղորայքի ընդունման ֆոնի վրա: Բոլոր հիվանդները ստացիոնար հսկողությունից դուրս են գրվել երկու ժամ անց` համապատասխան ցուցումներից հետո:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը: 

Հեռահար հարվածաալիքային քարափշրում:

Փաստորեն քարափշրում իրականացվել է 152 հիվանդի 158 կոնկրեմենտի նկատմամբ: 158 կոնկրեմենտի բավարար ֆարագմենտացիայի համար պահանջվել է 201 սեանս` 158+32 (կրկնակի քարափշրման է ենթարկ-վել 32հիվանդ) + 8(եռակի քարափշրման է ենթարկվել 4 հիվանդ) + 3(քառակի քարափշրման է ենթարկվել մեկ հիվանդ): Կրկնակի քարափշրման անհրաժեշտությունը կազմել է 27.2%: 158 կոնկրեմենտներից քարափշրու-մից հետո 140–ը եղել են ֆրագմենտներից ազատ` stone free rate 88.6%: Մնացած 18 դեպքերից 14-ում գործ ենք ունեցել ստորին բաժակի կոնկրեմենտի, 4-ում` այլ տեղակայման կոնկրեմենտի հետ: Վերոհիշյալ 18 դեպքերից մնացած ռեզիդուալ ֆրագմենտները տեղակայված են ստորին բաժակներում: Հիվանդները ասիմպտոմատիկ են և գտնվում են սերտ հսկողության տակ: Վեց հիվանդի մինչև քարափշրումը տեղադրվել է միզածորանային ստենտ` քարափշրումից հետո ֆրագմենտների հնարավորինս անարգելք հեռանալու և Steinstrasse-ի կանխարգելման նպատակով: Փաստորեն նախքան քարափշրումը պահանջվող լրացուցիչ միջամտությունները կազմել է 3.8%: 8 հիվանդներ կլինիկա են դիմել կապված սուր օբստրուկտիվ պիելոնեֆ-րիտի հետ և մինչև քարափշրումը նրանց կատարվել է ստենտավորում, որը չենք համարում նախքան քարափշրումը պահանջվող լրացուցիչ միջամտություն: Քարափշրումից հետո սիմպտոմատիկ Steinstrasse նկատվել է մեկ հիվանդի մոտ, որը պահանջել է ևս մեկ սեանս` փաստորեն կուրատիվ հետքարափշրումային միջամտությունը կազմել է 0.63%: 

Էֆֆեկտիվության գործակիցը կազմել է

EQ = % of stone free patients / 100% + % re-ESWL + % post- ESWL adj. meas.

EQ= 88/100+ 27.2+3.8=0.67 ԷԳ=0.67

Իսկ էֆֆեկտիվության մոդիֆիկացված գործակիցը կազմել է

EQ mod= % of stone free patients - % of curative auxiliary measures/ 100% + % re-ESWL+ % pre-ESWL aux. meas + % post- ESWL adj. meas.

ԷԳՄ= 88–0.63/ 100+27.2+3.8+ 0.63= 0.66

Չթերագնահատելով ժամանակակից մյուս երրորդ սերնդի լիթոտրիպտորների համարժեք էֆեկտիվությունը, այնուամենայնիվ հարկ ենք համարում նշել, որ այս աննախադեպ բարձր էֆեկտիվությունը զուգակգվել է քարափշրման ընթացքում բացարձակ հարմարավետության (դիսկոմֆորտի և ցավի սուբյեկտիվ զգացողությունը 10 բալային համակարգով չի գերազանցել 5 բալը), չի պահանջվել ռեգիոնար կամ որևէ այլ տեսակի ցավազրկում: Պրեմեդիկացիա կատարվել է սկզբնական 15 հիվանդի` 75 մգ Դիկլոֆենակի միջմկանային սրսկումով: Հետագա արդյունքների վերլուծությունից հետո այն համարեցինք անտեղի և հրաժարվեցինք որևէ տեսակի պրեմեդիկացիայից: Հիվանդները 100% դեպքերում սեանսի ընթացքում եղել են մեջքի վրա պառկած, ինչը մեր կարծիքով ամենահարմարն է ցանկացած պրոցեդուրայի ընթացքում: Լիթոտրիպտորի ակնհայտ առավելություններից է նաև քարափշրման ընթացքում կոնկրեմենտների գերազանց մանրացումը, ինչը ապահովվում է նրանց անարգել հեռացումը: 

Օրթոպեդիկ կիրառումը

Օրթոպեդիկ պրակտիկայում կիրառման վերաբերյալ եզրահանգումներ կատարելու համար 13 հիվանդը համարում ենք ոչ բավարար: Սակայն հարկ ենք համարում փաստել, որ այս ոչ ինվազիվ պրոցեդուրայիգ հետո բոլոր հիվանդների մոտ նկատվել է ցավային զգացողության լրիվ կամ գրեթե լրիվ վերացում, ֆիզիկական ակտիվության լրիվ վերականգնում:

Շագանակագեղձի տրանսռեկտալ բիոպսիա է կատարվել օգտագործելով Siemens modularis variostar լիթոտրիպտորի Siemens Sonoline G20 սոնոգրաֆը և էնդոռէկտալ Endo- P II էխոզոնդը: Վերոհիշյալ էխոզոնդը հնարավորություն է տալիս առանց զոնդի դիրքը փոխելու կատարել բարձրորակ և՜ սագիտալ, և ֆրոնտալ սոնոգրաֆիկ պատկերներ: Այդ անկասկած բարձրացնում է նրա պրակտիկ կիրառելիությունը: 

Ավելորդ չենք համարում նշել, որ լիթոտրիպտորի բարձրորակ լոկալիզացիոն համակարգերը` Siemens Sonoline 20 սոնոգրաֆը և Siremobile compact L–ը թվային ռենտգենոսկոպը մեր պրակտիկայում հաջողությամբ օգտագործվում են գրեթե ամեն քայլափոխի:

Եզրակացություն

Այսպիսով Siemens Modularis Variostar- comfort version-ը իրավմամբ համարվում է աննախադեպ բարձր էֆֆեկտիվ, չափազանց հարմարավետ լիթոտրիպտոր: Այն բարձր էֆֆեկտիվությամբ կարելի է կիրառել ոչ միայն միզաքարային հիվանդության բուժման այլև նրա առանձին կոմպոնենտներ բարձր արդյունավետությամբ օգտագործվում են այլ ուրոլոգիական հիվանդությունների ախտորոշման և բուժման, ինչպես նաև օրթոպեդիկ պրակտիկայում: 

Conflicts of interest- հեղինակներից և ոչ ոք ֆինանսական կամ որևէ այլ տեսակի պարտավորվածություն չունի որևէ կազմակերպության նկատմամբ, ինչը որևէ կերպ կկարողանար ազդել հոդվածի բովանդակության վրա:

Գրականություն

1. Danuser H., MՖller R., Desoeudres B., Dobry E., Studer U.E. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007;52(2):539-546.
2. Graber S.F., Danuser H.J., Hochreiter W.W., Studer U.E. A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone disintegrations and induced renal trauma. J. Urol., 2003;169(1):54-57.
3. Guidelines on Urolithiasis H.G. Tiselius et all-European association of Urology Guidelines-2008 edition
4. Jens J. Rassweiler et all. Progress in lithotriptor technology- EAU Update series- Urolithiasis, vol. 3, issue 1, March 2005 
5. Logarakis N.F., Jewett M.A.S., Luymes J, D’A Honey R.J. Variation in shock wave lithotripsy. J. Urol., 2000;163(3):21-725
6. Portis A.J., Yan Y., Pattaras J.G., Andreoni C., Moore R., Clayman R.V. Matched pair analysis of shock wave lithotripsy effectiveness for comparison of lithotriptors. J. Urol., 2003;169(1):58-62.
7. Yilmaz E., Batislam E., Basar M., Tuglu D., Mert C., Basar H. Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective randomized study. Urology 2005;66(6):1160-1164.