Թոքաբորբեր

Թոքային հյուսվածքի բորբոքային հիվանդություններ են, որոնք կարող են լինել`

1. առաջնային, երբ բորբոքական պրոցեսը ի սկզբանե տեղակայվում է թոքերում, և
2. երկրորդային, երբ այն զարգանում է որևէ այլ հիվանդության հետևանքով։

Էթիոլոգիան, պաթոգենեզը։ Թոքաբորբերի հարուցիչներ կարող են լինել մանրէները (պնևմոկոկեր, ստաֆիլոկոկեր, ստրեպտոկոկեր, աղիքային ցուպիկ), վիրուսները և նրանց զուգակցումները, միկոպլազման, ռիկետսիաները, պարազիտները, սնկերը։ Թոքաբորբերը կարող են հարուցվել նաև խառը պատճառներից։ Երեխայի օրգանիզմի խիստ թուլացման պայմաններում թոքաբորբի համար պատճառային գործոն կարող է լինել պայմանական ախտածին միկրոֆլորան (աղիքային ցուպիկը, էնտերոկոկերը, նեխական հարուցիչը և այլն): Օտար մարմինների ասպիրացիան ատելեկտազներ է առաջացնում, նպաստում է միկրոօրգանիզմների ներթափանցմանը թոքային հյուսվածքի մեջ ու թոքաբորբերի զարգացմանը։ Թոքաբորբերի առաջացման պրոցեսում կարևոր դեր է հատկացվում մակրոօրգանիզմի վիճակին, դիմադրողականությանը և բրոնխաթոքային հիվանդությունների նկատմամբ ժառանգական նախահակմանը։

Հարուցիչները թոքերի մեջ են անցնում հիմնականում օդային ճանապարհով։ Հարբրոնխային և հարալվեոլային բորբոքումների դեպքում, կապված ավշաարտահոսի խանգարումների և լիֆանգիտի զարգացման հետ, վարակը կարող է տարածվել նաև ավշային ճանապարհով։ Հնարավոր է նաև վարակի թափանցումը թոքային հյուսվածք արյունային և ավշաարյունային ուղիներով։ Սուր թոքաբորբերի ձգձգվող ընթացքին նպաստում են իմունաբանական տեղաշարժերը, որոնք առաջ են գալիս ռեսպիրատոր վիրուսային կրկնակի վարակի, ինչպես նաև վարակի քրոնիկական օջախների (քրոնիկական տոնզիլիտ, ադենոիդիտ, սինուսիտ և այլն) ազդեցությունից։

Սուր թոքաբորբերի դասակարգումը (Ս.Վ. Ռազինսկի, Վ.Կ. Տատոտչենկո): Ըստ էթիոլոգիական գործոնի առանձնացվում են`

1. մանրէական,
2. վիրուսային,
3. միկոպլազմային,
4. պնևմոցիստային և
5. խառը թոքաբորբեր,

ըստ ձևի՝ 
բրոնխոպնևմոնիաներ (օջախային և սեգմենտային), կրուպոզ և ինտերստիցիալ թոքաբորբեր, 
ըստ ծանրության՝

1. չբարդացած և
2. բարդացած։

Բարդությունները կարող են արտահայտվել տոքսիկ, կարդիոռեսպիրատոր, շրջանառական, թարախային (թոքային և արտաթոքային) երևույթներով։ Ըստ ընթացքի տարբերում են՝

1. սուր (տևողությունը մինչև 6 շաբաթ) և
2. ձգձգվող (մինչև 6-8 ամիս) թոքաբորբեր։

Սուր թոքաբորբերը երեխաների մոտ սովորաբար զարգանում են մի քանի օրվա ընթացքում, սակայն կարող են սկսվել նաև հանկարծակի։ Բնորոշ են ջերմության զգալի բարձրացումը, ընդհանուր թունավորման երևույթները։ Ենթատենդային ջերմության դեպքում, որպես կանոն, թոքաբորբն ունի թեթև ընթացք և առանց բարդությունների է ընթանում։ Թոքաբորբի բնորոշ ախտանիշը հազն է, որը հաճախ թաց բնույթի է լինում։ Կարող են նաև կատառային երևույթներ նկատվել։

Թոքաբորբի համար օբստրուկտիվ համախտանիշի առկայությունը քիչ բնորոշ է։ Թոքաբորբի հավաստի նշաններ են՝ պերկուտոր հնչյունի կարճացումը, թուլացած կամ կոշտացած շնչառությունը և մանրբշտիկային խզզոցները թոքի սահմանափակ հատվածում։ Արյան քննությամբ հայտնաբերվում է ձախ թեքումով լեյկոցիտոզ, ԷՆԱ-ի արագացում։ .

Թոքաբորբի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է կատարել ռենտգենաբանական հետազոտություն, որի օգնությամբ թոքերում հայտնաբերում են ինֆիլտրացիայի օջախներ։ Տարբերում են թոքային ինֆիլտրացիայի երեք ձևեր՝

1. օջախային,
2. սեգմենտային (հատվածային) և
3. բլթային։

Օջախային ինֆիլտրացիան կլորացած ձև ունի՝ հաճախ ոչ հստակ ուրվագծերով, է 1,5-2,5 սմ մեծությամբ։ Մի քանի այդպիսի օջախներ կարող են միաձուլվել։ Օջախային պրոցեսի միաձուլվող բնույթը հաճախ թոքի այն հատվածում է նկատվում, որտեղ զարգանում է օջախային թոքաբորբ, թոքային պատկերը մշտապես ուժեղանում է։ Օջախային ինֆիլտրացիան հաճախ զուգակցվում է բրոնխների ախտահարումով, ուստի ճիշտ կլինի անվանել այն օջախային բրոնխոպնևմոնիա (նկ. 83): Օջախային ստվերների ներծծման ժամկետը 7-10 օր է։

Օջախային թոքաբորբերը կարող են բարդանալ հյուսվածքների կազմալուծմամբ՝ թարախակուտակով կամ չոր խոռոչների գոյացումով։ Դեստրուկցիան կարող է զարգանալ օջախի տարբեր չափերի դեպքում։ Թոքաբորբի օջախային ձևերի մեկ այլ բարդությունը բորբոքային պրոցեսի գոտում սահմանափակ պլևրիտի ձևով զարգացող թոքամզի ռեակցիան է։ 
Սեգմենտային (հատվածային) բրոնխոպնևմոնիան ի հայտ է գալիս միատարր մթագնումով, որն ամբողջությամբ կրկնում է թոքի սեգմենտի սահմանները։ Տարբերում են սեգմենտային ինֆիլտրացիայի երկու ձև՝ ատելեկտազային բաղադրիչով և առանց այդ բաղադրիչի։ Առանց ատելեկտազային բաղադրիչի ինֆիլտրացիայի դեպքում սեգմենտի ձևը և մեծությունը չեն փոխվում։ Ինֆիլտրատի ներծծումը սկսվում է ծայրամասից և հիմնականում ավարտվում է 5-8-րդ օրերին։ Ինֆիլտրատի ներծծումից հետո ինչպես ախտահարման օջախում, այնպես էլ թոքարմատի հարակից շրջանում ռենտգենյան պատկերի ուժեղացում չի նկատվում։ Ատելեկտազային բաղադրիչով ինֆիլտրացիայի դեպքում թոքի ախտահարված հատվածները, ի հաշիվ ստվերի ներսում սեգմենտային սահմանների թեթևակի ներանկման, իրենց ծավալով որոշ չափով փոքրանում են։ Այդ ստվերները հակում ունեն ավելի ուշ ներծծման՝ 2-3 շաբաթվա ընթացքում։ Սեգմենտի օդակրության վերականգնումից հետո 1-3 շաբաթվա ընթացքում նկատվում է պատկերի մնացորդային ուժեղացում։ Ինֆիլտրացիայի այդ ձևը կարող է ընթանալ ձգձգվող ընթացքով (4-6 շաբաթ), որի դեպքում չի բացառվում նաև քրոնիկական պրոցեսի զարգացումը։ Սեգմենտային ինֆիլտրացիայի երկու ձևերի դեպքում էլ, որպես կանոն, դեստրուկտիվ բարդություններ չեն զարգանում։

Կրուպոզ թոքաբորբը ռենտգենաբանորեն արտահայտվում է բավականին խոշոր, սովորաբար բազմասեգմենտային կամ բլթային ստվերով և առանց ատելեկտազի նշանների (նկ. 84)։ Հատվածային սահմանից ստվերի դուրս գալը ընթանում է հեշտությամբ, մինչդեռ բլթային սահմանից դուրս այն չի նկատվում և առանց ատելեկտազների նշանների սահմանափակվում է միայն բլթի սահմաններով։ Բլթային սահմանը արտաքինից կարող է կորացած ուրվագծեր ունենալ։ Ինֆիլտրացիան հաճախ պլևրայի ռեակցիայի հետ է համակցվում։ Ինֆիլտրացիայի այս տարատեսակը վաղ մանկական տարիքի երեխաների մոտ կազմալուծման հակում ունի, սակայն ճիշտ կազմակերպված և ժամանակակից բուժման պայմաններում ինֆիլտրատը լիովին ներծծվում է 2-4 շաբաթվա ընթացքում։

Ինտերստիցիալ թոքաբորբ։ Սուր բրոնխաթոքային հիվանդությունների ժամանակակից դասակարգման մեջ որպես ինքնուրույն հիվանդություն չի առանձնացվում։ Թոքերի միջանկյալ հյուսվածքի ախտահարումը սովորաբար զուգակցվում է բրոնխաալվեոլային ապարատի ախտահարման հետ։ Իսկական ինտերստիցիալ թոքաբորբեր հանդիպում են պնևմոցիստոզի, սեպսիսի և որոշ այլ հիվանդությունների ժամանակ։

Թոքաբորբի ծանրությունը պայմանավորված է հիվանդության կլինիկական նշանների արտահայտությամբ և բարդությունների առկայությամբ։ Սուր թոքաբորբերի հիմնական բարդությունները նրա թոքային և թոքապլևրային արտահայտություններն են, որոնք, որպես կանոն, սկսվում են սուր, հազվադեպ՝ աստիճանաբար։

Ըստ կլինիկական ընթացքի և մորֆոլոգիական ախտահարումների բնույթի, առանձնացվում են բարդությունների երկու հիմնական ձևեր կապված՝

1. թոքերում թարախանեկրոզային պրոցեսների առաջացման հետ (թոքային ձև) և
2. դեպի թոքամիզը անցնող բորբոքային պրոցեսի հետ (թոքապլևրային ձև)։

Շատ հաճախ հանդիպող բարդություններից են թոքերի ենթապլևրային տեղակայում ունեցող մանրօջախային բազմաթիվ թարախակույտերը։ Բարդությունների դեպքում երեխայի վիճակը խիստ վատանում է, բարձրանում է ջերմությունը (մինչև 39-40°), ուժեղանում են թունավորումը և հևոցը: Շնչառության ժամանակ կրծքավանդակի այն կեսում, որտեղ զարգանում է թարախակույտը (աբսցես), նկատվում է ներանկում և շնչական շարժումների թուլացում։ Ախտահարման օջախի վրա հայտնաբերվում է թոքային հնչյունի կարճացում, բրոնխային կամ թուլացած շնչառություն։ Երբեմն հնարավոր է լինում լսել ճարճատյուն կամ մանր բշտիկային եզակի թաց խզզոցներ։

Բլթի սահմաններում թարախանեկրոզային պրոցեսի տարածման դեպքում զարգանում է այսպես կոչվող թարախային բլթաբորբ (լոբիտ)։ Վերջինս շատ հաճախ տեղակայվում է աջ թոքի, միջին և վրին բլթերի շրջանում, ինչպես նաև ձախ թոքի ստորին բլթում։
Սուր թոքաբորբի մյուս վտանգավոր բարդությունը թոքային խոշոր թարախակույտերի առաջացումն է։ Թարախակույտի գոյացումն ուղեկցվում է ոչ միայն թունավորման ուժեղացումով, այլև հարաճում են սրտանոթային և թոքային անբավարարության նշանները։ Հանկարծակի առաջացող հազը, որն ուղեկցվում է մեծ քանակությամբ թարախի արտազատումով, սովորաբար նկատվում է թարախակույտի պատռման պահին, երբ թարախը հոսում է բրոնխի մեջ։ Թոքի թարախակույտի ախտորոշման հաստատման համար վճռորոշ նշանակություն ունի ռենտգենաբանական հետազոտությունը (նկ. 85)։

Թոքային օղակիր բշտերը (bulla) կլինիկորեն չեն արտահայտվում և թոքաբորբային պրոցեսի մարման շրջանում ռենտգենաբանական հետազոտությամբ հայտնաբերվում են պատահաբար։ Թոքային հյուսվածքի չփոփոխված ֆոնի վրա դիտարկվում են պարզորոշ սահմանազատված բարակ պատերով, կլորացած ձևի 1-2 օդակիր խոռոչներ։

Թոքապլևրային ձևի բարդությունների դեպքում բորբոքային պրոցեսը նաև պլևրան է ընդգրկում։ Էքսուդատիվ պլևրիտը զարգանում է թոքաբորբի հետ միաժամանակ կամ որոշ ուշացումով։ Պլևրային էքսուդատում վարակի առկայության դեպքում կամ էմպիեմա է զարգանում, կամ էլ պիոթորաքս՝ թարախի կուտակում պլևրալ խոռոչում։ էմպիեման՝ կախված տեղակայումից և թարախի քանակությունից, լինում է`

1. ամբողջական և
2. սահմանափակ։

Թոքապլևրային բարդության բավականին տարածված ձևը պիոպնևմոթորաքսն է՝ թարախի և օդի կուտակումը պլևրային խոռոչում։ Կախված լինելով հանգամանքից, թե պլևրային խոռոչը հաղորդակցվո՞ւմ է բրոնխային ծառի լուսանցքի հետ, թե ոչ՝ զարգանում է լարված և մասնակի (պարցիալ) պիոպնևմոթորաքս։ 
Լարված պիոպնևմոթորաքսի ժամանակ ներպլևրային ճնշման բարձրացման նշանները՝ շնչական և սրտանոթային անբավարարությունները, առաջնային պլանում են։ Ուշագրավ է կրծքավանդակի արտափքումը դեպի ախտաբանական պրոցեսի տեղակայման կողմը։ Կրծքավանդակի այդ կեսը շնչառությանը գրեթե չի մասնակցում։ Միջնորմի օրգանների սահմանները խիստ տեղաշարժված են՝ պիոպնևմոթորաքսին հակառակ ուղղությամբ։

Պնևմոթորաքսը հաճախ զարգանում է ենթապլևրային տեղակայման էմֆիզեմային խոռոչի պատռման հետևանքով (նկ. 86)։ Պնևմոթորաքսը, ի տարբերություն բարդությունների նախորդ ձևերի, հաճախ ծագում է առողջացման շրջանում հիվանդի ընդհանուր բավարար վիճակի ֆոնի վրա։ Սուր թարախակույտային թոքաբորբի հազվադեպ հանդիպող և ծանր թոքապլևրային բարդություններից են միջնորմային էմֆիզեման, թարախային մեդիաստինիտը, ֆիբրինաթարախային պերիկարդիտը, միոկարդիտը և թոքապլևրային արյունահոսությունը։

Բուժումը։ Սուր թոքաբորբի բուժման արդյունավետությունը մեծ մասամբ կախված է ժամանակին կատարվող ախտորոշումից։ Նշանակվում է անկողնային ռեժիմ։ Ոչ ծանր, առանց բարդությունների թոքաբորբի դեպքում, երբ բացակայում են տոքսիկոզն ու արտահայտված շնչական ու սիրտ-անոթային անբավարարությունները, երեխաներին կարելի է բուժել տնային պայմաններում։ Թոքաբորբի ծանր ընթացքով հիվանդներին, ինչպես նաև այն երեխաներին, որոնց մոտ տնային պայմաններում կատարվող սուր թոքաբորբի բուժումից 2-3 օրվա ընթացքում արդյունք չի ստացվում, անհրաժեշտ է պարտադիր հոսպիտալացնել։

Ջերմության նորմալացումից 2-3 օր հետո կարելի է նշանակել 20-30 րոպե տևողությամբ զբոսանքներ՝ աստիճանաբար ավելացնելով տևողությունը։ Թոքաբորբի սուր շրջանում երեխաները սովորաբար սնվում են դժկամությամբ, ուստի նրանց հարկավոր է տալ ավելի թեթև ճաշատեսակներ, հյութեր, բանջարեղենային խյուսեր և այլն։

Սուր թոքաբորբի բուժման հիմնական մեթոդը հակամանրէական թերապիան է։

Հիվանդության չբարդացած ընթացքի դեպքում ջերմության նորմալացումից 3-4 օր հետո հակաբիոտիկային բուժումը կարելի է դադարեցնել։ Հակաբիոտիկային բուժում նշանակելիս անհրաժեշտ է ուշադիր հետևել նրա արդյունավետությանը, որն արտահայտվում է ջերմության իջեցումով, թունավորման նշանների թուլացումով կամ վերացումով, ընդհանուր վիճակի բարելավումով, թոքային փոփոխությունների նվազումով։ Երբ հակաբիոտիկային բուժումից երկու օրվա ընթացքում դրական արդյունք չի ստացվում, անհրաժեշտ է հակաբիոտիկներից մեկը փոխարինել մեկ ուրիշով կամ նշանակել նրանց նոր զուգակցումը։

Ջերմիջեցնող միջոցներ չպետք է նշանակվեն, քանի որ դրանք միայն ախտանիշային ազդեցություն են թողնում և աղավաղում են հիմնական հիվանդության պատկերը։ Բացառություն են կազմում այն դեպքերը, երբ երեխաների անամնեզում կան ջերմային ցնցումներ։ Թոքաբորբի ծանր ընթացքի դեպքում կարելի է նշանակել կորտիկոստերոիդներ, սրտային միջոցներ:

Առողջացման շրջանում ցանկալի է կիրառել մերսում, մարմնամարզություն։ Առատ խորխի դեպքում պետք է խորխամուղ դեղախառնուրդներ նշանակել։

Սուր թոքաբորբի թոքային և թոքապլևրային բարդությունների բուժումը բավականին դժվար խնդիր է։ Հաջողության գրավականը հիվանդների վաղ հայտնաբերումն է և վիրաբուժական ստացիոնարում նրանց շուտափույթ հոսպիտալացումը։

Բուժումը կատարվում է մանկաբույժի և ռենտգենաբանի սերտ համագործակցությամբ։ Բուժման պլանը կազմելիս պետք է հաշվի առնել պատճառային և ախտածնական թերապիայի սկզբունքները (ազդեցություն վարակային գործոնի վրա, հոմեոստազի խանգարված ֆունկցիաների վերականգնում, ազդեցություն տեղային պրոցեսի վրա) և հիվանդի անհատական առանձնահատկությունները (տարիքը, պրեմորբիդ ֆոնը, ուղեկցող հիվանդությունները և այլն)։