Տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության կիրառումը արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո տեղային ռեցիդիվի

Ներածություն. Հայտնի է, որ արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո հիվանդներին անհրաժեշտ է կատարել PSA-ի ցուցանիշի դինամիկ հսկողություն և մատնային ռեկտալ քննություն: PSA-ի ցուցանիշը 1 ամիս անց պետք է չգերազանցի 0.2 նգ/մլ: Չնայած գեղձի արմատական հեռացմանը, PSA-ի առկայությունը արյան պլազմայում կարող է պայմանավորված լինել հարմիզուկային և հարուղիղաղիքային գեղձերի ծորանների կողմից արտադրությամբ: Կասկածելի դեպքերում հարց է առաջանում, արդյոք գործ ունենք տեղային ռեցիդիվի, թե մետաստատիկ պրոգրեսիայի հետ: Ըստ J.G. Trepasso et al (1994թ.) հետազոտությունների տվյալների մետաստատիկ պրոգրեսիայով հիվանդների մոտ PSA–ի կրկնապատկման ժամանակը կազմել է 4.3 ամիս, իսկ տեղային շարունակական աճի դեպքում` 11.7 ամիս [1]: A.W. Partin-ը (1994թ.) ապացուցել է, որ բացի PSA–ի կրկնապատկման ժամանակից կարևոր նշանակություն ունի նաև հիվանդության փուլը և բալը ըստ Գլիսոնի սանդղակի: Այսինքն, եթե վիրահատությունից առաջ բացակայում են ոսկրային մետաստազները, PSA-ի աճի արագությունը ցածր է 0.75 նգ/մլ տարում և Գլիսոնի սանդղակի ցուցանիշը չի գերազանցում 5 բալը, ապա PSA-ի բարձրացումը 90% դեպքերում պայմանավորված է տեղային շարունակական աճով: Ընդհակառակը, եթե հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ավշային հանգույցների կամ սերմնաբշտերի ախտահարում, Գլիսոնի սանդղակի ցուցանիշը բարձր է 7-ից և PSA-ի աճի արագությունը բարձր է 0.75 նգ/մլ տարում, ապա տեղային շարունակական աճի հավանականությունը կազմում է 7.5% - ից ոչ ավելի [2]: Արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո կմախքի ստինցիգրաֆիայով մետաստատիկ ախտահարման օջախների հայտնաբերման հավանականությունը կազմում է 5% - ից ոչ ավելի, եթե PSA-ի ցուցանիշը ցածր է 40 նգ/մլ-ից [3]: Կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի կիրառումը նույնպես ունի սահմանափակ դեր արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո PSA-ի ցուցանիշների բարձրացումը գնահատելու համար, քանի որ այն կարող է միայն հայտնաբերել 2գր և ավելի չափսի տեղային շարունակական աճը [4]:

PSA-ի աճը մետաստատիկ ախտահարման բացակայության դեպքում պայմանավորված է մնացորդային կամ կրկնվող ուռուցքի տեղային աճով (5-8), որը արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո հանդիպում է 15-25% դեպքերում [5,8]: Oesterling et al. հետազոտել են 10 դիակների, որոնց 5-8 տարի առաջ կատարվել է արմատական պրոստատէկտոմիա և 50%-ի մոտ հայտնաբերվել է տեղային ռեցիդիվ [9]:

Առանց ռեցիդիվի և ռեցիդիվով դեպքերը բնորոշվում են տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիկ պատկերի որոշակի առանձնահատկություններով: Արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո քաղցկեղի առանց բիոքիմիական կամ կլինիկական կրկնման նշանների հիվանդների մոտ պրոստատիկ փոսի ուլտրաձայնային պատկերը բնորոշվում է կոնաձև ճեղքանման պատկերով` միզապարկի վզիկից դեպի բերանակցման հատված: Որը շրջապատված է փոփոխական քանակությամբ հյուսվածքով` առավել արտահայտված առաջային հատ-վածում, և հիպոէխոգեն է հարակից ճարպային հյուսվածքի համեմատ [10-12]: Բերանակցման հատվածում տեղային կրկնումը բնորոշվում է բերանակցման ասիմետրիկ հաստացումով և ռետրոանաստամոտիկ ճարպային հյուսվածքի բացակայությամբ [13-18]:

Տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ բերանակցման հատվածի սկանավորման ժամանակ հաճախ դժվար է լինում տարբերակել տեղային ռեցիդիվը ֆիբրոտիկ սպիական հյուսվածքից: Ըստ որոշ հեղի-նակների տվյալների ուռուցքի տեղային պրոգրեսիային բնորոշ տեղակայումը առաջային հատվածն է, որոնցից 78% - ին բնորոշ է հիպոէխոգեն պատկեր և միայն 22% - ը իզոէխոգեն են: Ենթադրվում է, որ միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածում ֆիբրոզի առաջացումը պայմանավորված է վիրահատական տրավմայով` դորզալ երակային համակարգի և մեմբրանոզ միզուկի հարակից հյուսվածքների լիգացիայով [19]: Հասուն ֆիբրոտիկ սպին հիմնականում բաղկացած է կոլագենից և սակավ քանակությամբ անոթներից, որը տալիս է հիպոէխոիկ պատկեր [20]: 

Ի տարբերություն ֆիբրոտիկ հյուսվածքի քաղցկեղային օջախները ունեն նեոանոթավորում և կարող են տալ անոթային պատասխան: Վերջին հետազոտությունների տյալները խոսում են այն մասին, որ շագանակագեղձի, ինչպես նաև այլ սոլիդ քաղցկեղների աճը խթանում է անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնը (ԱԷԱԳ) [21]: Հայտնի է, որ էնդոթելին-1-ը, որի արտադրության կարգավորմանը շագանակագեղձի քաղցկեղային հյուսվածքում ներգրավված են նաև անդրոգենները [22], խթանում է ԱԷԱԳ - ի սինթեզը [23,24] և պոտենցում է հիմնական էնդոթելիալ և ինսուլինանման աճի գործոնների միտոգեն ազդեցությունը [25,26]: Քաղցկեղային հյուսվածքը նորմալ հյուսվածքների համեմատ բնորոշվում է արագացված աճով, հետևաբար նաև թթվածնի, կառուցողական և էներգետիկ նյութերի պահանջը ավելին է: Հայտնաբերվել է, որ հիպոքսիան ևս մի գործոն է, որը խթանում է էնդոթելին-1-ի սինթեզը [27], և վերջինս խթանելով աճի գործոնների առաջացումը և պոտենցելով նրանց ազդեցությունը խթանում է նեովասկուլյարիզացիան:

Հետևաբար կիրառելով գունավոր և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիան կարելի է որոշակի պատկերացում ունենալ միզապարկ-միզուկային հատվածում դիտվող հյուսվածքի վերաբերյալ:

Միջոցները և մեթոդները:

Սուրբ Ներսես Մեծ ԳԲԿ-ի ուրոլոգիական բաժանմունքում սկսվել և ընթացքի մեջ է պրոսպեկտիվ հետազոտություն: Պլանավորվում է հետազոտության մեջ ընդգրկել 30 հիվանդ: Արդեն ընդգրկվել են 4 հիվանդ, որոնց կատարվել է վերցայլային ռետրոգրադ արմատական պրոստատ-էկտոմիայի վիրահատություն: 

Հիվանդներին կատարվել է PSA-ի կոնտրոլ հետազոտություն վիրահատությունից 1, 3 և 6 ամիս անց:

6 ամիս անց բոլոր հիվանդներին կատարվում է տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտություն` գորշ սանդղակ, էներգետիկ և գունավոր դոպպլեր ռեժիմներով: Նկարների մեկնաբանությունը կատարվում է մեկ մասնագետի կողմից, որը ունի շագանակագեղձի տրանսռեկտալ հետազոտման զգալի փորձ: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կատարվում է Aloka, Pro Sound, SSD-5000 սարքի օգնությամբ, որը հագեցված է 7.5 MHz տրանսռեկտալ տվիչով: 

Հետազոտությունից առաջ հիվանդներին խնդրվում է միզապարկը հնարավորինս լցնել` միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի վիզուալիզացիան ապահովելու համար: Հիվանդի դիրքը ձախ կողքի պառկած, ծնկները ծալած դեպի որովայնը: Հետազոտության ժամանակ հնարավորինս մինիմալի է հասցվել տվիչով ուղիղ աղու պատին ճնշումը, բերանակցման հատվածի անոթներով արյան հոսքը չփոփոխելու համար: Ինչպես նաև պարբերաբար հիվանդին խնդրվել է կարճ ժամանակով շնչառությունը դադարեցնել` միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի շարժումների հետևանքով պատկերի աղավաղումներից խուսափելու համար: Կատարվել են սպեկտրալ չափումներ, հաշվարկվել են պուլսայնության ինդեքսը (ՊԻ), ռեզիստենտա-կանության ինդեքսը (ՌԻ) և արյան սիստոլիկ/դիաստոլիկ արագությունների հարաբերությունը (Ս/Դ) 3 հաջորդական չափումներից հետո, երբ առկա են իրար հաջորդող 5 կայուն ալիքներ: Հետազոտության բոլոր դեպքերի ժամանակ գերձայնային ապարատի մոնիտորի լուսային և պատկերի ցուցադրման ցուցանիշները պահպանվել են հաստատուն: Հետազոտությունները տեսագրվել և թվայնացվել են:

Կատարվել է նաև բերանակցման հատվածի տրանսռեկտալ պունկցիոն բիոպսիա երբ դեպքը կասկածելի է տեղային ռեցիդիվի առկայության առումով` 

1. Մատնային ռեկտալ քննության ժամանակ բերանակցման հատվածը կասկածելի է տեղային ռեցիդիվի առկայության առումով
2. PSA - ի ցուցանիշի բարձրացում 0.2-ից ավելի
3. PSA-ի բարձրացում դինամիկ հսկողության ժամանակ
4. Տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիկ բերանակցման զոնայում հայտնաբերվում է նորագոյացություն, որը գունավոր և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով սպեկտրալ չափումների ժամանակ տալիս է քաղցկեղին բնորոշ ցուցանիշներ

Վերլուծություն:

Տարբեր հետազոտություններ բազմիցս գնահատել են տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության դերը շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման ժամանակ: Սակայն արմատական պրոս-տատէկտոմիայից հետո միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածում տեղային ռեցիդիվի կամ շարունակական աճի հայտնաբերման առումով ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ առաջանում են որոշակի դժվարություններ: Դա կապված է բերանակցման հատվածի ֆիբրոտիկ սպիական փոփոխություններով, որը գորշ սանդղակով հետազոտության ժամանակ հաճախ գնահատվում է որպես տեղային ռեցիդիվ: Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ ի տարբերություն ֆիբրոտիկ հյուսվածքի, որտեղ անոթավորումը աղքատիկ է, քաղցկեղային հյուսվածքներին բնորոշ է նեոանոթավորում, հետևաբար կիրառելով ուլտրաձայնային անգիոգրաֆիկ հետազոտություններ կարելի է բարձրացնել մեթոդի արդյունավետությունը:

Հուսով ենք, որ վերջնական արդյունքները վերլուծելով կկարողանանք որոշակի պարզեցում մտցնել հետևյալ խնդիրների վերաբերյալ`

1. PSA-ի որ ցուցանիշների դեպքում է անհրաժեշտ կատարել բերանակցման հատվածի տրանսռեկտալ բիոպսիա
2. Որքան նմուշ է անհրաժեշտ վերցնել բիոպսիայի ժամանակ 
3. Որոնք են ռեցիդիվ քացկեղի և ֆիբրոտիկ հյուսվածքի ուլտրաձայնային բնորոշիչ ցուցանիշները
4. Հայտնաբերել կորելյացիոն կապ Գլիսոնի ցուցանիշի և էխոպատկերի միջև

Վերջում ցանկանում ենք ներկայացնել մեր հետազոտությունների ժամանակ տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով հայտնաբերված տեղային ռեցիդիվի դեպք, որը դիտվել է գորշ սանդղակ (նկ. 1) և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով (նկ. 2): Սկանավորումը կատարվել է արմատական պրոստատէկտոմիայից 6 ամիս անց: Միզապարկի վզիկի աջ հատվածում` բերանակցման զոնային հարակից երևում է հիպերվասկուլյար օջախ, որը տրանսռեկտալ թիրախային բիոպսիայով ախտորոշվել է շագանակագեղձի ադենոկարցինոմա (Գլիսոն 3+4=7 բալ): 

                                                          Նկ. 1                                            Նկ. 2

                                                        Նկ. 3                                                     Նկ. 4

Նկար 3-ում պատկերված է միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի մեկ այլ դեպք, որտեղ չկան տեղային ռեցիդիվի նշաններ: Նույն դեպքը էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմով (նկ. 4) դիտելիս չի տալիս հիպերվասկուլյար հյուսվածքային նշաններ: