Տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության կիրառումը արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո տեղային ռեցիդիվի

Բանալի բառեր. շագանակագեղձ, պրոստատէկտոմիա

Ներածություն. Հայտնի է, որ արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո հիվանդներին անհրաժեշտ է կատարել PSA-ի ցուցանիշի դինամիկ հսկողություն և մատնային ռեկտալ քննություն: PSA-ի ցուցանիշը 1 ամիս անց պետք է չգերազանցի 0.2 նգ/մլ: Չնայած գեղձի արմատական հեռացմանը, PSA-ի առկայությունը արյան պլազմայում կարող է պայմանավորված լինել հարմիզուկային և հարուղիղաղիքային գեղձերի ծորանների կողմից արտադրությամբ: Կասկածելի դեպքերում հարց է առաջանում, արդյոք գործ ունենք տեղային ռեցիդիվի, թե մետաստատիկ պրոգրեսիայի հետ: Ըստ J.G. Trepasso et al (1994թ.) հետազոտությունների տվյալների մետաստատիկ պրոգրեսիայով հիվանդների մոտ PSA–ի կրկնապատկման ժամանակը կազմել է 4.3 ամիս, իսկ տեղային շարունակական աճի դեպքում` 11.7 ամիս [1]: A.W. Partin-ը (1994թ.) ապացուցել է, որ բացի PSA–ի կրկնապատկման ժամանակից կարևոր նշանակություն ունի նաև հիվանդության փուլը և բալը ըստ Գլիսոնի սանդղակի: Այսինքն, եթե վիրահատությունից առաջ բացակայում են ոսկրային մետաստազները, PSA-ի աճի արագությունը ցածր է 0.75 նգ/մլ տարում և Գլիսոնի սանդղակի ցուցանիշը չի գերազանցում 5 բալը, ապա PSA-ի բարձրացումը 90% դեպքերում պայմանավորված է տեղային շարունակական աճով: Ընդհակառակը, եթե հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է ավշային հանգույցների կամ սերմնաբշտերի ախտահարում, Գլիսոնի սանդղակի ցուցանիշը բարձր է 7-ից և PSA-ի աճի արագությունը բարձր է 0.75 նգ/մլ տարում, ապա տեղային շարունակական աճի հավանականությունը կազմում է 7.5% - ից ոչ ավելի [2]: Արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո կմախքի ստինցիգրաֆիայով մետաստատիկ ախտահարման օջախների հայտնաբերման հավանականությունը կազմում է 5% - ից ոչ ավելի, եթե PSA-ի ցուցանիշը ցածր է 40 նգ/մլ-ից [3]: Կոմպյուտերային տոմոգրաֆիայի կիրառումը նույնպես ունի սահմանափակ դեր արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո PSA-ի ցուցանիշների բարձրացումը գնահատելու համար, քանի որ այն կարող է միայն հայտնաբերել 2գր և ավելի չափսի տեղային շարունակական աճը [4]:

PSA-ի աճը մետաստատիկ ախտահարման բացակայության դեպքում պայմանավորված է մնացորդային կամ կրկնվող ուռուցքի տեղային աճով (5-8), որը արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո հանդիպում է 15-25% դեպքերում [5,8]: Oesterling et al. հետազոտել են 10 դիակների, որոնց 5-8 տարի առաջ կատարվել է արմատական պրոստատէկտոմիա և 50%-ի մոտ հայտնաբերվել է տեղային ռեցիդիվ [9]:

Առանց ռեցիդիվի և ռեցիդիվով դեպքերը բնորոշվում են տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիկ պատկերի որոշակի առանձնահատկություններով: Արմատական պրոստատէկտոմիայից հետո քաղցկեղի առանց բիոքիմիական կամ կլինիկական կրկնման նշանների հիվանդների մոտ պրոստատիկ փոսի ուլտրաձայնային պատկերը բնորոշվում է կոնաձև ճեղքանման պատկերով` միզապարկի վզիկից դեպի բերանակցման հատված: Որը շրջապատված է փոփոխական քանակությամբ հյուսվածքով` առավել արտահայտված առաջային հատ-վածում, և հիպոէխոգեն է հարակից ճարպային հյուսվածքի համեմատ [10-12]: Բերանակցման հատվածում տեղային կրկնումը բնորոշվում է բերանակցման ասիմետրիկ հաստացումով և ռետրոանաստամոտիկ ճարպային հյուսվածքի բացակայությամբ [13-18]:

Տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ բերանակցման հատվածի սկանավորման ժամանակ հաճախ դժվար է լինում տարբերակել տեղային ռեցիդիվը ֆիբրոտիկ սպիական հյուսվածքից: Ըստ որոշ հեղի-նակների տվյալների ուռուցքի տեղային պրոգրեսիային բնորոշ տեղակայումը առաջային հատվածն է, որոնցից 78% - ին բնորոշ է հիպոէխոգեն պատկեր և միայն 22% - ը իզոէխոգեն են: Ենթադրվում է, որ միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածում ֆիբրոզի առաջացումը պայմանավորված է վիրահատական տրավմայով` դորզալ երակային համակարգի և մեմբրանոզ միզուկի հարակից հյուսվածքների լիգացիայով [19]: Հասուն ֆիբրոտիկ սպին հիմնականում բաղկացած է կոլագենից և սակավ քանակությամբ անոթներից, որը տալիս է հիպոէխոիկ պատկեր [20]: 

Ի տարբերություն ֆիբրոտիկ հյուսվածքի քաղցկեղային օջախները ունեն նեոանոթավորում և կարող են տալ անոթային պատասխան: Վերջին հետազոտությունների տյալները խոսում են այն մասին, որ շագանակագեղձի, ինչպես նաև այլ սոլիդ քաղցկեղների աճը խթանում է անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնը (ԱԷԱԳ) [21]: Հայտնի է, որ էնդոթելին-1-ը, որի արտադրության կարգավորմանը շագանակագեղձի քաղցկեղային հյուսվածքում ներգրավված են նաև անդրոգենները [22], խթանում է ԱԷԱԳ - ի սինթեզը [23,24] և պոտենցում է հիմնական էնդոթելիալ և ինսուլինանման աճի գործոնների միտոգեն ազդեցությունը [25,26]: Քաղցկեղային հյուսվածքը նորմալ հյուսվածքների համեմատ բնորոշվում է արագացված աճով, հետևաբար նաև թթվածնի, կառուցողական և էներգետիկ նյութերի պահանջը ավելին է: Հայտնաբերվել է, որ հիպոքսիան ևս մի գործոն է, որը խթանում է էնդոթելին-1-ի սինթեզը [27], և վերջինս խթանելով աճի գործոնների առաջացումը և պոտենցելով նրանց ազդեցությունը խթանում է նեովասկուլյարիզացիան:

Հետևաբար կիրառելով գունավոր և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիան կարելի է որոշակի պատկերացում ունենալ միզապարկ-միզուկային հատվածում դիտվող հյուսվածքի վերաբերյալ:

Միջոցները և մեթոդները:

Սուրբ Ներսես Մեծ ԳԲԿ-ի ուրոլոգիական բաժանմունքում սկսվել և ընթացքի մեջ է պրոսպեկտիվ հետազոտություն: Պլանավորվում է հետազոտության մեջ ընդգրկել 30 հիվանդ: Արդեն ընդգրկվել են 4 հիվանդ, որոնց կատարվել է վերցայլային ռետրոգրադ արմատական պրոստատ-էկտոմիայի վիրահատություն: 

Հիվանդներին կատարվել է PSA-ի կոնտրոլ հետազոտություն վիրահատությունից 1, 3 և 6 ամիս անց:

6 ամիս անց բոլոր հիվանդներին կատարվում է տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտություն` գորշ սանդղակ, էներգետիկ և գունավոր դոպպլեր ռեժիմներով: Նկարների մեկնաբանությունը կատարվում է մեկ մասնագետի կողմից, որը ունի շագանակագեղձի տրանսռեկտալ հետազոտման զգալի փորձ: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը կատարվում է Aloka, Pro Sound, SSD-5000 սարքի օգնությամբ, որը հագեցված է 7.5 MHz տրանսռեկտալ տվիչով: 

Հետազոտությունից առաջ հիվանդներին խնդրվում է միզապարկը հնարավորինս լցնել` միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի վիզուալիզացիան ապահովելու համար: Հիվանդի դիրքը ձախ կողքի պառկած, ծնկները ծալած դեպի որովայնը: Հետազոտության ժամանակ հնարավորինս մինիմալի է հասցվել տվիչով ուղիղ աղու պատին ճնշումը, բերանակցման հատվածի անոթներով արյան հոսքը չփոփոխելու համար: Ինչպես նաև պարբերաբար հիվանդին խնդրվել է կարճ ժամանակով շնչառությունը դադարեցնել` միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի շարժումների հետևանքով պատկերի աղավաղումներից խուսափելու համար: Կատարվել են սպեկտրալ չափումներ, հաշվարկվել են պուլսայնության ինդեքսը (ՊԻ), ռեզիստենտա-կանության ինդեքսը (ՌԻ) և արյան սիստոլիկ/դիաստոլիկ արագությունների հարաբերությունը (Ս/Դ) 3 հաջորդական չափումներից հետո, երբ առկա են իրար հաջորդող 5 կայուն ալիքներ: Հետազոտության բոլոր դեպքերի ժամանակ գերձայնային ապարատի մոնիտորի լուսային և պատկերի ցուցադրման ցուցանիշները պահպանվել են հաստատուն: Հետազոտությունները տեսագրվել և թվայնացվել են:

Կատարվել է նաև բերանակցման հատվածի տրանսռեկտալ պունկցիոն բիոպսիա երբ դեպքը կասկածելի է տեղային ռեցիդիվի առկայության առումով` 

1. Մատնային ռեկտալ քննության ժամանակ բերանակցման հատվածը կասկածելի է տեղային ռեցիդիվի առկայության առումով
2. PSA - ի ցուցանիշի բարձրացում 0.2-ից ավելի
3. PSA-ի բարձրացում դինամիկ հսկողության ժամանակ
4. Տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիկ բերանակցման զոնայում հայտնաբերվում է նորագոյացություն, որը գունավոր և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով սպեկտրալ չափումների ժամանակ տալիս է քաղցկեղին բնորոշ ցուցանիշներ

Վերլուծություն:

Տարբեր հետազոտություններ բազմիցս գնահատել են տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության դերը շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման ժամանակ: Սակայն արմատական պրոս-տատէկտոմիայից հետո միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածում տեղային ռեցիդիվի կամ շարունակական աճի հայտնաբերման առումով ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ առաջանում են որոշակի դժվարություններ: Դա կապված է բերանակցման հատվածի ֆիբրոտիկ սպիական փոփոխություններով, որը գորշ սանդղակով հետազոտության ժամանակ հաճախ գնահատվում է որպես տեղային ռեցիդիվ: Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ ի տարբերություն ֆիբրոտիկ հյուսվածքի, որտեղ անոթավորումը աղքատիկ է, քաղցկեղային հյուսվածքներին բնորոշ է նեոանոթավորում, հետևաբար կիրառելով ուլտրաձայնային անգիոգրաֆիկ հետազոտություններ կարելի է բարձրացնել մեթոդի արդյունավետությունը:

Հուսով ենք, որ վերջնական արդյունքները վերլուծելով կկարողանանք որոշակի պարզեցում մտցնել հետևյալ խնդիրների վերաբերյալ`

1. PSA-ի որ ցուցանիշների դեպքում է անհրաժեշտ կատարել բերանակցման հատվածի տրանսռեկտալ բիոպսիա
2. Որքան նմուշ է անհրաժեշտ վերցնել բիոպսիայի ժամանակ 
3. Որոնք են ռեցիդիվ քացկեղի և ֆիբրոտիկ հյուսվածքի ուլտրաձայնային բնորոշիչ ցուցանիշները
4. Հայտնաբերել կորելյացիոն կապ Գլիսոնի ցուցանիշի և էխոպատկերի միջև

Վերջում ցանկանում ենք ներկայացնել մեր հետազոտությունների ժամանակ տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով հայտնաբերված տեղային ռեցիդիվի դեպք, որը դիտվել է գորշ սանդղակ (նկ. 1) և էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմներով (նկ. 2): Սկանավորումը կատարվել է արմատական պրոստատէկտոմիայից 6 ամիս անց: Միզապարկի վզիկի աջ հատվածում` բերանակցման զոնային հարակից երևում է հիպերվասկուլյար օջախ, որը տրանսռեկտալ թիրախային բիոպսիայով ախտորոշվել է շագանակագեղձի ադենոկարցինոմա (Գլիսոն 3+4=7 բալ): 

                                                          Նկ. 1                                            Նկ. 2

                                                        Նկ. 3                                                     Նկ. 4

Նկար 3-ում պատկերված է միզապարկ-միզուկային բերանակցման հատվածի մեկ այլ դեպք, որտեղ չկան տեղային ռեցիդիվի նշաններ: Նույն դեպքը էներգետիկ դոպպլեր ռեժիմով (նկ. 4) դիտելիս չի տալիս հիպերվասկուլյար հյուսվածքային նշաններ:

Գրականություն 

1. Trepasso J.G., de Kernion J.B., Smith R.B., Dorey F. The incidence and significance of detectable levels of serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J. Urol.-1994, Vol. 152. P. 1821-1825.
2. Partin A.W., Pearson J.D., Landis P.K. et al. Evaluation of serum prostate specific antigen velocity after radical prostatectomy to distinguish local reccurence from distant metastasis. Urology. 1994. Vol. 43. P. 649.
3. Cher M.L., Bianco F.J Jr, Lam J.S., et al: Limited role of bone scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after radical prostatectomy. J Urol 1998;160:1387–1391.
4. Kramer S., Gorich J., Gottfried H.W., et al: Sensitivity of computer tomography in detecting local recurrence of prostatic carcinoma following radical prostatectomy. Br. J. Radiol., 1997;70:995–999.
5. Lange P., Ercole C.J., Lightner D.J., Fraley E.E., Vessella R. The value of prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy. J. Urol., 1989; 141:873-879.
6. Oesterling J.E. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J. Urol., 1991; 145:907-923.
7. Stamey T.A., Kabalin J.A., McNeal J.E. et al. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J. Urol., 1989; 141:1076-1083.
8. Killian C.S., Yang N., Emrich L.J., et al. Prognostic importance of prostate-specific antigen for monitoring patients with stages B2 to D1 prostate cancer. Cancer Res 1985; 45:886-891.
9. Oesterling J.E., Epstein J.l., Walsh P.C. Long-term autopsy findings following radical prostatectomy. Urology 1987; 29:584-588.
10. Wasserman NF, Kapoor DA, Hildebrandt WC, et al. Transrectal US in evaluation of patients after radical prostatectomy. I. Normal postoperative anatomy. Radiology 1992; 185:361–366.
11. Goldenberg S.L., Carter M., Dashefsky S., Cooperberg P.L. Sonographic characteristics of the urethrovesical anastomosis in the early post-radical prostatectomy patient. J. Urol., 1992; 147:1307–1309.
12. Wasserman N.F., Reddy P.K. Use of transrectal ultrasound in follow-up of postradical prostatectomy. Urology 1993; 41(1 suppl):52–56.
13. Wasserman N.F., Kapoor D.A., Hildebrandt W.C., et al. Transrectal US in evaluation of patients after radical prostatectomy. II. Transrectal US and biopsy findings in the presence of residual and early recurrent prostatic cancer. Radiology 1992; 185:367–372.
14. Salomon C.G., Flisak M.E., Olson M.C., Dudiak C.M., Flanigan R.C., Waters W.B. Radical prostatectomy: transrectal sonographic evaluation to assess for local recurrence. Radiology 1993; 189:713–719.
15. Foster L.S., Jajodia P., Fournier G.Jr, et al. The value of prostate specific antigen and transrectal ultrasound guided biopsy in detecting prostatic fossa recurrences following radical prostatectomy. J Urol 1993; 149:1024–1028.
16. Abi-Aad A.S., Macfarlane M.T., Stein A., deKernion J.B. Detection of local recurrence after radical prostatectomy by prostate specific antigen and transrectal ultrasound. J. Urol., 1992; 147(3 pt 2):952–955.
17. Kapoor D.A., Wasserman N.F., Zhang G., Reddy P.K. Value of transrectal ultrasound in identifying local disease after radical prostatectomy. Urology 1993; 41:594–597.
18. Saleem M.D., Sanders H., Abu E.l Naser M., El- Galley R. Factors predicting cancer detection in biopsy of the prostatic fossa after radical prostatectomy. Urology 1998; 51:283–286.
19. Parra R.O., Wolf R.M., Huben R.P. The use of transrectal ultrasound in the detection and evaluation of local pelvic recurrences after a radical urological pelvic operation. Urol., 1990; 144:707-709.
20. Lee JKT, Glazer H.S. Controversy in MR imaging appearance of fibrosis. Radiology 1990; 177:21-22.
21. Delongchamps N.B., Peyromaure M., Dinh-Xuan AT. Role of vascular endothelial growth factor in prostate cancer. Urology 2006; 68:244–248. 
22. Granchi S., Brocchi S., Bonaccorsi L., Baldi E., Vinci M.C., Forti G., et al. Endothelin-1 production by prostate cancer cell lines is upregulated by factors invovled in cancer progression and down-regulated by androgens. Prostate 2001; 49:267-77.
23. Salani D., Taraboletti G, Rosano L, Di Castro V, Bortossi P, Giavazzi R, et al. Endothelin-1 induces an angiogenic phenotype in cultured endothelial cells and stimulates neovascularization in vivo. Am. J. Pathol., 2000;157(5):1703-11.
24. Spinella F., Rosano L., Di Castro V., Natali P.G., Bagnato A. Endothelin-1 induces vascular endothelial growth factor by increasing hypoxia-inducible factor-1alpha in ovarian carcinoma cells. J. Biol. Chem., 2002; 277(31): 27850-5.
25. Kopetz E.S., Nelson J.B., Carducci M.A. Endothelin-1 as a target for therapeutic intervention in prostate cancer. Invest New Drugs 2002;20(2):173-82.
26. Nelson J.B., Chan-Tack K., Hedican S.P., Magnuson S.R., Opgenorth T.J., Bova G.S., et al. Endothelin-1 production and decreased endothelin B receptor expression in advanced prostate cancer. Cancer Res 1996;56:663-8.
27. Bell K.M., Chaplin D.J. The effect of oxygen and carbon dioxide on tumor cell endothelin-1 production. J. Cardiovasc Pharmacol 1998; 31 (Suppl 1): S537-40.