Վաղեմին և արդիականը միզուկի վիրաբուժական վերակառուցման հարցում

Միզուկի նեղանալու (стриктура) հետ կապված հիվանդությունների մասին մտքերը դարեր ի վեր հիվանդներին ու բուժողներին հանգիստ չեն տալիս: Այս հիվանդության պատճառով աշխարհի բոլոր տարիքային խմբերի տղամարդիկ տառապում են, դառնում հաշմանդամ, երբեմն` վաղաժամ կնքում իրենց մահկանացուն:

Հիվանդությունը չի խնայում ոչ սովորական մարդուն, ոչ էլ աշխարհի հարուստներին: Տառապում են նրանք, ովքեր վնասվածքներ, սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդություններ են ունենում կամ կաթետերների, բուժերի և էնդոսկոպների օգնությամբ ոչ մասնագիտորեն կատարված վիրաբուժական միջամտությունների զոհ են դառնում: 

Հայաստանում վերջին տարիների ընթացքում միզուկի յատրոգենային վնասվածքների տոկոսն անհամեմատ աճել է, ինչը և դրդեց ինձ այս թեման քննարկելու ‚Առողջապահությունե հանդեսի էջերում: Ես հակված չեմ դիտարկելու պատմության մռայլ էջերը, որոնցում այս խնդրի վերաբերյալ բերված են բազմաթիվ ոչ գիտական, իսկ երբեմն էլ` քրեորեն դատապարտելի օրինակներ: Դրանց հետ, ցավոք սրտի, անձամբ ես բախվել եմ ուրոլոգիայի ոլորտում իմ ունեցած աշխատանքային երկարատև կյանքի ընթացքում: Կարող եմ ասել միայն, որ ես ամոթի զգացում եմ ապրում այն ամենի համար, ինչ մենք էինք անում անցյալում:

20-րդ դարի երկրորրդ կեսին դիլատացիաների, թունելավորման և ինվագինացիաների կուրորեն ընդունվող (դոգմատիկ) սկզբունքների հնաոճ մոտեցումները փոխարինվեցին վերակառուցողական վիրաբուժությամբ:

Քննարկվող թեման լայնածավալ է, սակայն ես այսօր կանգ կառնեմ վիրահատական որոշ մեթոդական սկզբունքների վրա, որոնք արդեն կիրառվում են միզուկի վերակառուցողական վիրաբուժության միջազգային կենտրոններում: Մենք որոշել ենք նման կենտրոն ստեղծել ՀՀ ԱՆ ԱԱԻ-ի ուրոլոգիայի ամբիոնում` դասավանդելով անդրոլոգիա:

2010 թ. ուրոլոգների ասոցիացիայի դպրոցը կանցկացնի գիտաժողով` միզուկի և արտաքին սեռական օրգանների վերակառուցողական վիրահատությունների վերաբերյալ` վիրաբուժական ձեռնարկների ցուցադրումով: Գիտաժողովը վարելու են Գվիդո Բարբագլին Իտալիայից և Սավա Պերովիչը Սերբիայից:

Ստրիկտուրա տերմինը վերաբերում է միզուկի առաջային հատվածին, որտեղ սպիացումը տեղի է ունենում միզուկի սպունգանման մարմնի էրեկտիլային հյուսվածքի ներգրավմամբ, այսպես կոչված` սպոնգիոֆիբրոզով: Արևմուտքում, ԱՀԿ-ի սահմանման համաձայն, այն անվանում են միզուկի ստրիկտուրային հիվանդություն: Եվ դա արդարացի է, քանի որ ստրիկտուրան կայացած փաստի ապացույց է, իսկ հիվանդությունը` ընթացք, որն անհրաժեշտ է լավ հասկանալ և կարողանալ կասեցնել:

Հայտնի է, որ միզուկի էպիթելի հիմքում ընկած է էրեկտիլային սպունգանման հյուսվածքը: Սպիացման գործընթացը գրեթե միշտ տարածվում է էպիթելի միջոցով դեպի միզուկի սպունգանման մարմինը: Սպիի կոնտրակցիան հանգեցնում է միզուկի լուսանցքի նեղացմանը: Հիվանդության զարգացման ժամանակ առաջանում է միզարձակության խանգարում: Դա իր հերթին ազդում է շագանակագեղձի և միզապարկի նորմալ աշխատանքի վրա, որոնք ի վերջո խցանման պատճառ են դառնում: Հասունանում է մի պահ, երբ կարող են զարգանալ մակամորձաբորբ և արտազատուկի ռեֆլուքս, շագանակագեղձի բորբոքում, միզապարկի գերակտիվ վիճակ: Սա է պատճառը, որ առաջին պլան է մղվում ուրոդինամիկ մոնիթորինգը:

Միզուկի հետին հատվածի ստրիկտուրան պայմանավորված է դիստրակցիայով, որն առաջանում է կոնքի կոտրվածքների, ոտքերի տարածած դիրքում շեքի հարվածների դեպքում: Վերջինս այլ կերպ անվանում են «straddle» վնասվածք, երբ միզուկը հայտնվում է ‚մուրճի և զնդանիե արանքում կամ պատռվում է լարումից: Ոչ պակաս թվով ստրիկտուրաներ են առաջանում նաև միզուկի անաստամոզավորումով վիրահատությունների (օրինակ, արմատական պրոստատէկտոմիայի) կամ ՏՈՒՐ-մեթոդով վիրահատության, մեխանիկական լիտոտրիպսիայի ժամանակ և այլն:

Ինչ վերաբերում է ախտորոշման հարցերին, հարկ է նշել, որ ստրիկտուրաների երկարությունը և տեղակայումը կարելի է որոշել ռադիոգրությամբ, ուրետրոսկոպիայի և գերձայնային սոնոգրաֆիայի օգնությամբ:

Ես կուզենայի կանգ առնել ստրիկտուրաների բուժման հնացած` դիլատացիայի և ուրետրոտոմիայի մեթոդների վրա: Միզուկի դիլատացիան ստրիկտուրաների բուժման հնագույն մեթոդներից է, սակայն այն կիրառելի է միայն միզուկի էպիթելային ծածկույթի տիրույթում, ինչը, իհարկե շատ քիչ է պատահում:

Կարելի է համարել, որ դիլատացիա կատարելիս ուրոլոգը նպատակին է հասել, եթե նա չի խախտել «strech the scar widhout producing more scarring» կանոնը, այն է. ձգիր սպին` նոր սպիացում չառաջացնելով:

Ներքին ուրետրոտոմիան բարի նպատակ է, սակայն պատրանք: Բացել սպին, ճեղքելով այն մինչև առողջ հյուսվածքին հասնելը` նույնպես բարի ցանկություն է, սակայն միզուկի այս հատվածի ապաքինումը` լայն լուսանցքի ապահովմամբ, նույնպես պատրանք է: Դժվար թե կարելի լինի հուսալ, որ ուրետրոտոմիայից հետո դրան հակադրվող կաթետերին հարող էպիթելային ծածկույթը կապաքինվի առաջնային ձգումով: Պետք է գիտենալ, որ միզուկի առաջային հատվածում խորը սպոնգիոֆիբրոզի դեպքում անհնար է ուրետրոտոմիայում հաջողություն հուսալ:

Մի քանի խոսք կրկնվող ուրետրոտոմիայի և կաթետերի դրման ժամկետների մասին: Կրկնակի կատարվող ուրետրոտոմիայի արդյունավետության վերաբերյալ օբյեկտիվ տվյալներ չկան, ընդհակառակն, կան տվյալներ, որ դրանից հետո նվազում է վերակառուցողական վիրահատությունների արդյունավետությունը:

Չկա նաև տարբերություն, թե որքան ժամանակ կաթետերը կթողնվի միզուկում` 7 օր կամ 6 շաբաթ: 

Ճիշտ բուժման մեկ այլ մեթոդ է ստենտը: Մեմոկատ տեսակի ստենտների կիրառման ամենամեծ փորձը ձեռք է բերվել Իսրայելում: Ներկայումս այն փորձարկվում է ԱՄՆ-ում: Հաջող արդյունք գրանցվել է դեռևս ոչ մեծ թվով հիվանդների խմբում:

Միզուկի ստրիկտուրայի բուժման նպատակով կիրառվում է նաև լազեր: Կատարյալ արդյունք է տալիս այն լազերը, որն ամբողջովին բացազատում է սպիացած հյուսվածքը, առաջացնելով աննշան վնասվածք և ծայրամասային հյուսվածքների նվազագույն դեստրուկցիա: Այս դեպքում լավագույն միջոց է կարբոնդիօքսիդային լազերը:

Կատարելով լազերային ուրետրոտոմիայի հետևանքների ընդհանրացում, մենք արձանագրում ենք ոչ միանշանակ արդյունքներ: Դիտարկումները շարունակվում են:

Վերջապես անդրադառնանք միզուկի` երկար սպասված վերակառուցողական վիրաբուժությանը:

Բացազատում և վերաանաստամոզավորում

Ներկայումս ապացուցվել է, որ ամենայն հավանականությամբ միզուկի առաջային հատվածի վերակառուցման հուսալի տեխնիկան ֆիբրոզի գոտու ամբողջական անջատումն ու առաջնային անաստամոզավորումն է:

Լավագույն արդյունքներ են ստացվում հետևյալ կանոնների կիրառման դեպքում. ֆիբրոզի հատվածը պետք է ամբողջությամբ բացազատվի, միզուկային անաստամոզը` լինի ձվաձև համադրված: Անաստամոզի գոտում լարվածությունն անթույլատրելի է: Այս գործողության հաջողությունն ապահովվում է միզուկի սպունգանման մարմնի շարժունակությամբ:

Մեկից երկու սանտիմետր երկարություն ունեցող ստրիկտուրաները հեշտ են բացազատվում և միզուկը հեշտ է անաստամոզավորվում: 3-5 սմ երկարությամբ ստրիկտուրաները նույնպես կարող են ամբողջությամբ բացազատվել, սակայն առաջնային անաստամոզը հնարավոր է իրականացնել միայն միզուկի առաջային հատվածի անշարժացմամբ: Կարճ ստրիկտուրաների դեպքում բուլբոզ միզուկի պրոքսիմալ հատվածում անաստամոզավորում հնարավոր է կատարել միայն թաղանթային միզուկի անշարժացման դեպքում: Այսպիսով, պետք է որպես կանոն հիշել, որ որքան ստրիկտուրան մոտ է թաղանթային (մեմբրանոզ) հատվածին, այնքան երկար պետք է լինի միզուկի առաջային անշարժացվող հատվածը:

Միզուկի վերակառուցման համար որպես պիտանի հյուսվածք օգտագործվում են լիաշերտ մաշկը, միզապարկի, բերանի խոռոչի (ստորին շրթունք, այտ, լեզվի կողմնային պատեր) և ուղիղ աղիքի լորձաթաղանթը:

Անցած տարիներին, երբ պատվաստվող հյուսվածքի լաթի կիրառման տեխնիկայի նկատմամբ ընդհանրապես դրական վերաբերմունք կար, այս պարագայում հյուսվածքների փոխպատվաստման մեթոդը գրեթե անտեսվում էր:

90-ականների վերջին հյուսվածքների, մասնավորապես այտի լորձաթաղանթի փոխպատվաստման նկատմամբ հետաքրքրությունն աճեց Հելստրոմի (1996), Վայնբերգի (2002), Բարբագլիի (2003), Շապպլիի (2004) և ուրիշների կատարած աշխատանքների շնորհիվ:

Փոխպատվաստված հյուսվածքը, այսպես կոչված` գրաֆտը, կարող է կիրառվել միզուկի վենտրալ հատվածում: Կարևորն այն է, որ ստրիկտուրային հարող սպունգանման մարմնի հատվածը զերծ լինի ֆիբրոզից:

Կան տվյալներ պատվաստվող լաթի դորսալ տեղակայման առավելությունների մասին, սակայն տեղեկություններ կան նաև վենտրալ և դորսալ պլաստիկայի կիրառման դեպքում նույնանման արդյունքների հասնելու վերաբերյալ: Որոշ վիրաբույժներ նախընտրում են կատարել լատերալ-դորսալ պլաստիկա:

Միզուկի վենտրալ մակերեսի բացազատմամբ լաթը տեղադրելու նպատակով կիրառվում է նաև միզուկի դորսալ մակերեսին հասնելու եղանակը: Որոշ գիտնականներ համարում են, որ նման մոտեցման դեպքում սահմանափակվում է արյունահոսությունը, ապահովելով արյան մատակարարումը: Միզուկի վերակառուցման որոշ կենտրոններում կիրառվել է Monseur-ի (1980) տեխնիկան, որի իմաստը կայանում էր միզուկի հետին մակերեսի անջատումից հետո ստրիկտուրայի դորսալ բացազատման և դրա եզրերը եռանկյունաձև կապանին կամ փապառային մարմիններին կարելու մեջ: 1995 թ. Բարբագլին և նրա ասիստենտները կատարելագործեցին Monsieur-ի տեխնիկան, բացազատված միզուկի հատվածում տեղադրելով այտի լորձաթաղանթից վերցված լաթ` վերջինիս եռանկյունաձև կապանին և փապառային մարմիններին լայնակի ֆիքսումով: Այնուհետև, շրջելով բացազատած միզուկը, դրա եզրերը կարել են նախապես ֆիքսված լաթին: Հրաշալի արդյունք է ստացվել: Այսօր գրաֆտի, այսինքն` ազատ հյուսվածքի վենտրալ և դորսալ ներաճման տեխնիկան, այն է` ստրիկտուրայի ճեղքումից հետո միզուկի պատի շերտի մեջ ազատ հյուսվածքի ներաճումը, ինչպես նաև անաստոմոտիկ պրակտիկայում անցքի լցոնման նպատակով լաթերի օգտագործումը համարվում են լավագույնը: Մեզ մնում է միայն այն յուրացնել և հասնել օրգանի ֆիզիոլոգիայի պահպանման (ոսկու մանրաթելերի հյուսքին նմանվող) այնպիսի կատարողական տեխնիկայի տիրապետման, որն Իտալիայում անվանում են Ստրադիվարիուսի ոճի վարպետություն: